Lääkärin työ on sellaista, että lääkäri asettaa diagnoosin eli määrittää mistä sairaudesta on kyse. Diagnoosin perusteella toteutetaan hoito. Kaiken keskiössä on diagnoosi, sillä siihen pääseminen on syynmukaisen hoidon edellytys. Yleensä diagnostinen työ on verraten suoraviivaista. Lääkärin käytettävissä on – potilasta koskevien kliinisten tietojen lisäksi – runsaasti toinen toistaan parempia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia, joiden laatu ja osuvuus paranevat vuosi vuodelta. Jos diagnoosiin kuitenkin on vaikea päästä, lääkäri voi lähettää potilaan eteenpäin erikois- ja yliopistosairaalaan, jossa huippuosaajat varmistavat mistä potilaan kohdalla on kyse.
Sitten on hoidon vuoro. Hoito toteutetaan yhä useammin erilaisia hoitosuosituksia noudattaen tai niitä mukaillen; useimmiten tämä on hyvä ja käypä ratkaisu.
Mutta ei aina. Potilas saattaa heikkokuntoisuutensa tai muiden syiden vuoksi olla kykenemätön päättämään omista asioistaan, eikä hänen kanssaan voi keskustella tai sopia siitä, miten todettua sairautta on paras hoitaa. Näissä tilanteissa hoitosuositukset eivät auta. Jollei potilaalle ole määrätty edunvalvojaa siitä huolimatta, että hän ei kykene päättämään asioistaan, ei ole olemassa kiistatonta tahoa päättämässä hänen hoidostaan. Sitä paitsi edunvalvoja, jos sellainen on, valvoo yleensä vain potilaan taloudellisia etuja. Hän ei ota kantaa kysymykseen, haluaako potilas suositusten mukaista mutta kärsimyksiä aiheuttavaa hoitoa, jolla hän kuitenkin paranisi. Vai onko paras antaa taudin edetä ja hoitaa vain oireita?
Mitä lääkäri tekee, jos on ilmiselvää, että potilas hyötyisi jostain hoidosta, mutta potilas ehdottomasti kieltäytyy vaikkei ymmärrä mistä on kyse? Asia mutkistuu, jos hoidon antamaa hyötyä ei voi taata, mutta toisaalta tiedetään, että tällainen hoito omista asioistaan huolehtivalle, valistuneelle potilaalle olisi itsestään selvä? Ongelma kulminoituu niihin tapauksiin, joissa tietystä hoidosta saatava hyöty, kustannukset ja riskit ovat suuret: elinsiirrot, kalliit entsyymikorvaus- ja lääkehoidot ja keinomunuaishoito. Jos potilaan itsemääräämiskyky on heikko, eikä hänen asioistaan kukaan huolehdi, määrää potilaslaki, että potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Mikä on potilaan etu, jos johonkin parantavaan toimenpiteeseen liittyy 10 %:n tai 20 %:n tai 30 %:n kuolemanriski, mutta toisessa vaakakupissa on paraneminen?
Kuka päättää? Lääkäri saattaa pitää intensiivistä, maksimaalista ja kallista hoitoa potilaan etuna, mutta taloudellisesti valveutuneena tämä lääkärimme saattaa päätyä siihen, että juuri tämän potilaan kohdalla kustannukset eivät salli hoidon toteuttamista. Entäpä jos hoidosta päättävä lääkäri myös itse vastaa hoidon toteuttamisesta? Kuvaan saattavat astua nyt aivan muut seikat kuin vain potilaan henkilökohtainen etu. Taloudelliset seikat saattavat toki vaikuttaa hoitopäätöksen tekevään lääkäriin niin, että hän syrjii kallista hoitoa vain sen hintavuuden takia. Toisaalta kallista hoitoa voi puoltaa harvinaisen sairauden hoitaminen – ehkä hoitava lääkäri voisi laatia aiheesta tieteellisen raportin ja edetä urallaan. Tilanteissa, joissa potilas on kyvytön päättämään omista asioistaan, saattaa lääkäri joutua yllättäen melkoiseen jääviystilanteeseen ja eturistiriitojen paineeseen.
Kuka neuvoo auttajaa tässä tilanteessa? Kuka varmistaa sen, että potilas saa hoidon, joka on potilaan henkilökohtaisen edun mukaista ja että ratkaisu on puolueeton ja yhteiskunta-arvojemme mukaista?
Robert Paul
Kirjoittaja on turkulainen dosentti ja sisätautien erikoislääkäri.
