Onko naisella oikeus päättää synnytystavasta?

Kehitysmaissa keisarileikkauksia, sektioita, ei edelleenkään pystytä tarjoamaan riittävästi, minkä takia yhä useampi äiti tai lapsi menehtyy turhaan. Länsimaissa trendi sen sijaan on päinvastainen (1). Luvut ovat poikkeuksellisen korkeat Brasiliassa (46 %), Italiassa (38 %), Portugalissa (34 %) ja Yhdysvalloissa (33 %). Suomessa sektiofrekvenssissä (15–17 %) ei kuitenkaan ole parinkymmenen vuoden aikana tapahtunut merkittävää nousua.

Obstetrisen toiminnan mittarina keisarileikkausfrekvenssi on huono. Silti lukujen seuranta pitää tilannetta jollakin tavalla kurissa. Silloin kun keisarileikkausten osuus synnytyksistä kasvaa yli 15–20 %:n, toimenpiteestä ei ole enää hyötyä kenellekään.

Miksi muualla synnytyslääkärit ovat alkaneet pelätä luonnollista alatiesynnytystä? Usein annetaan ymmärtää, että syy on synnyttäjien tai heidän lakimiestensä. Onko asia todella niin ja jos on, onko synnyttäjällä oikeus päättää synnytystavastaan ja tilata itselleen sektio?

Synnytyslääkäreissä kysymys herättää usein voimakkaita tunnereaktioita. Tilaussektion vastustajat aliarvioivat joskus kysymyksen tärkeyttä synnyttäjälle ja toisaalta puolestapuhujat tahtovat unohtaa leikkaukseen liittyviä riskejä ja muistuttavat potilaiden itsemääräämisoikeudesta.

Suomessa sektioindikaatioihin ei kuulu äidin toivomusta. Sopivin diagnoosi tässä tilanteessa lienee synnytyspelko, josta kärsii 5–6 % raskaana olevista (2).

Mihin potilaalla on oikeus?

Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Hoidosta päättää lopulta kuitenkin aina terveydenhuollon ammattilainen. Vaikka potilaalla on oikeus kieltäytyä ehdotetusta hoidosta, hänellä ei ole oikeutta saada mitä tahansa hoitoa.

Eettisesti tarkasteltuna lääkärin velvollisuuksiin kuuluu auttaa potilastaan parhaalla mahdollisella tavalla aiheuttamatta hänelle vahinkoa. Jos sektio olisi täysin vaaraton toimenpide, jonka avulla voitaisiin välttää synnytykseen liittyvät riskit kokonaan, niin olisi jopa epäeettistä olla tarjoamatta sitä kaikille.

Keisarileikkaukseen liittyy useita riskejä. Riskeistä pelätyin on äidin kuolema tai vaikea sairastavuus. Yhdysvalloissa tilastollisesti sadasta tuhannesta alatiesynnytyksestä 4 johtaa synnyttäjän kuolemaan, kun luku keisarileikkauksissa on kolminkertainen (3). Muita yleisempiä komplikaatioita alatiesynnytykseen verrattuna ovat runsas verenvuoto (13 % vs. 3,5 %), haava- ja kohtutulehdukset (14 % vs. 4 %), syvät laskimotukokset (0,2 % vs. 0,1 %) ja anestesiakomplikaatiot (4). Pitkäaikaisia haittavaikutuksia ovat mm. istukan kiinnityshäiriöt, kohtu­repeämä ja kohdunpoisto sekä kohdun ulkoinen raskaus seuraavissa raskauksissa. Normaaliin synnytykseen verrattuna minkä tahansa komplikaation esiintymisriski ennalta suunnitellussa keisarileikkauksessa on keskimäärin kaksinkertainen (4) ollen Suomessa peräti 21 % (5). Vastasyntyneeseen kohdistuvista haitta­vaikutuksista tärkeimmät ovat hen­gitysvai­keudet ennen 39. raskausviikkoa (7,4 % vs. 1,3 %) (6), verenmyrkytys, hypotermia ja matala verensokeri (4).

Sektiolla vältetään synnytyksenaikaista vai­keaa hapenpuutetta, vihreän lapsiveden joutumista hengitysteihin, hartiapunosvaurioita ja vähennetään aivoverenvuodon esiintyvyyttä (0,04 % vs. 0,05 % alatiesynnytys vs. 0,12 % imukuppiavusteinen synnytys) (4). Kuitenkin vain harvoin synnytyksenaikainen hapenpuute johtaa pysyvään aivovaurioon ja vastaavasti CP-vammoista vain 15–20 % johtuu synnytyksen­aikaisesta hapenpuutteesta.

Keisarileikkaus estää virtsan ja ulosteen pidätysongelmien kehittymistä (7), mutta tämä etu häviää iän myötä (8). Sulkijalihasvauriot ovat Suomessa harvinaisia ja korjattuina paranevat moitteettomasti.

Eettinen dilemma syntyy silloin, jos potilaan itse­määräämisoikeuden kunnioittamista pidetään lääkärin tärkeimpänä velvollisuutena. Potilaan toivomuksen kuunteleminen ja arvostaminen ovat tärkeitä elementtejä potilas-lääkärisuhteessa. Voiko silti potilaan tietoinen suostumus olla lääkärin ainoa ja tärkein motiivi hoitopäätöksiä tehtäessä? Kuitenkaan ei voi. Kuinka ­moni lääkäri suostuisi päättämään normaalin raskauden 30. raskausviikolla sen takia, että äiti on kovin väsynyt ja toivoo synnytystä?

Inhimillisestä näkökulmasta asia on kuitenkin paljon mutkikkaampi. Sektiotoiveen taustalla voi olla useita syitä (4). Kun synnyttäjä toivoo ennalta suunniteltua sektiota, toive on otettava vakavasti. Jos synnyttäjä pysyy keskustelujen ja pelkopoliklinikan neuvonnan jälkeen kannassaan, olisi epäinhimillistä olla toteuttamatta hänen pyyntöään.

Aydin Tekay
LT, synnytys- ja 
naistentautiopin dosentti,
Oulun yliopisto
osastonylilääkäri,
OYS, synnytys- ja 
naistentautien klinikka

Kirjallisuutta

1. Gibbons L, Belizan JM, Lauer JA, Betran AP, Merialdi M, Althabe F. Inequities in the use of caesarean section deliveries in the world. Am J Obstet Gynecol 2012;206:331.e1–19.
2. Rouhe H, Halmesmäki E, Saisto T. Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset vuosina 1999–2005. Duod 2007;123:2481–6.
3. Cunningham FG, Bangdiwala S, Brown SS ym. National institutes of health consensus development conference statement: Vaginal birth after cesarean: new insights. Obst Gynecol 2010;115:1279–95.
4. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, Hildingsson I. Indications for caesarean section on maternal request – guidelines for counselling and treatment. Sex Reprod Healthc 2012;3:99–106.
5. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A ym. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol 2010;89:896–902.
6. Wilmink FA, Hukkelhoven CW, Lunshof S, Mol BW, van der Post JA, Papatsonis DN. Neonatal outcome following elective caesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol 2010;202:250e1–8.
7. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ. Maternal outcomes at 2 years after planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:917–27.
8. Nygaard I. Urinary incontinence: is caesarean delivery protective? Semin Perinatol 2006;30:267–71.

Kuva: Panthermedia

Julkaistu Lääkärilehdessä 48/12.