Mitä tapahtui?
Tapaus 1: Erikoislääkäri meni erikoistuvan lääkärin kanssa osastolla tapaamaan potilasta ennen leikkausta. Kolmen hengen potilashuoneessa oli vain yksi potilas, jolle lääkärit kertoivat pian tehtävästä kurkunpäätoimenpiteestä. Potilas oli suomenkielinen nuorehko perusterve mies, joka myönteli selitykset kuultuaan ja näytti ymmärtäneen kaiken. Lääkäreitä odotti kuitenkin leikkaussalissa toinen miespotilas. Jälkeenpäin selvisi, että lääkärien osastolla tapaama potilas oli menossa korvaleikkaukseen. Hän ei ollut reagoinut mitenkään, vaikka oli saanut kuulla aivan toisesta leikkauksesta.
Tapaus 2: Poliklinikan lääkäri kutsui odotushuoneesta potilasta nimellä. Hän kyseli potilaan voinnista, tutki tämän ja antoi hoito-ohjeita. Potilaan lähdettyä lääkäri huomasi, että vastaanotolla oli ollut toinen henkilö, joka oli saanut väärät hoito-ohjeet. Potilas kutsuttiin samana päivänä takaisin poliklinikalle ja asia korjattiin.
Tapaus 3: Potilaskuljettaja oli siirtänyt iäkkään potilaan päivystysalueelta röntgenosaston odotustilaan pään TT-kuvausta varten. Lähetetietojen mukaan potilas oli ollut sekava ja saanut rauhoittavaa lääkettä. Hänellä ei ollut tunnistusranneketta. Siirtäessään potilasta kuvaushuoneeseen röntgenhoitaja oli tiedustellut nimeä. Potilas oli puhunut epäselvästi höpöttäen, mutta nimi oli kuulostanut oikealta. Hänet ehdittiin kuvata ennen kuin havaittiin, että kyseessä oli väärä potilas. Hänen nimensä oli muistuttanut lähetteessä mainitun oikean potilaan nimeä.
Pohdinta
Esitetyissä tapauksissa potilaiden tunnistamisen pettäminen ei johtanut vakaviin seuraamuksiin. Ensimmäistä voidaan pitää läheltä piti -tilanteena, joka ei aiheuttanut haittaa potilaalle. Toisessa tapauksessa haitta oli vähäinen, potilas joutui palaamaan poliklinikalle ja lääkärin työaikaa kului turhaan. Kolmannen potilaan saama tarpeeton säderasitus ja kallis turha tutkimus olivat isompi asia, riskeiltään virhe voidaan luokitella kohtalaiseksi.
Potilasturvallisuustyön keskeinen lainalaisuus on, että virheiden ja niiden seuraamusten välinen suhde ei ole lineaarinen. Selkokielellä tämä tarkoittaa, että vakavilla seuraamuksilla ei tarvitse olla ”suuria” syitä. Sama pieni virhe, josta useimmiten selvitään säikähdyksellä, voi tietyissä olosuhteissa johtaa potilaan kuolemaan. Siksi myös läheltä piti -tapaukset ilmoitetaan vaaratapahtumien raportointijärjestelmään.
Väärän potilaan tapauksessa on helppo ymmärtää, että läheltä piti -tapahtumiin on syytä suhtautua vakavasti. Useimmiten pieni erehdys potilaan tunnistamisessa ei johda merkittäviin haittoihin. Mutta jos potilas on menossa leikkaukseen tai muuhun invasiiviseen toimenpiteeseen, sama erehdys voi johtaa vakaviin seuraamuksiin.
Esitetyt tapaukset osoittavat, ettei täysin toimintakykyinenkään potilas osaa aina reagoida, jos lääkäri kertoo hänelle oudoista asioista. Vielä huonommin se onnistuu potilailta, jotka eivät hallitse suomea riittävästi tai ovat sekavia tai tajuttomia. Siksi jokainen terveydenhuollon työntekijä on vastuullinen itse varmistamaan, että kyseessä on oikea potilas.
Potilaiden virheetön tunnistaminen
WHO on vuonna 2007 laatinut ohjeet potilaiden tunnistamiseksi (1). Niiden mukaan potilas tulee aina tunnistaa kahta lähdettä käyttämällä, joista kumpikaan ei saa olla huoneen tai vuoteen numero. Vuodeosastolta ei viedä ”viitosen ykköstä” leikkaussaliin eikä lääkemääräyksiä anneta ”kolmosen kakkospaikalla olevaa mahapotilasta” varten (2).
Terveydenhuollon organisaation tulisi laatia kaikkia työntekijöitä koskevat ohjeet potilaiden henkilöllisyyden varmistamiseksi. Isommissa organisaatioissa eri yksiköt voivat tarkentaa ohjeita oman toimintansa erityispiirteitä vastaaviksi. Tunnistamiseen liittyvät riskialueet ovat erilaisia esimerkiksi päivystysalueella, psykiatrisessa hoidossa ja lasten yksikössä kuin aikuisten ajanvarauspoliklinikoilla ja vuodeosastoilla.
Ohjeiden laadinnassa tulee käydä henkilöstön kanssa keskustelua tunnistamisen riskialueista. Silloin henkilöstön on helpompi sitoutua noudattamaan tunnistamisen käytäntöjä. Kaikkein tärkeintä on, että jokainen työntekijä sitoutuu aina noudattamaan laadittuja tunnistamisen menettelytapoja.
Pääkohtia potilaiden henkilöllisyyden varmistamisesta
➤ Jokainen työntekijä on vastuullinen itse varmistamaan, että kyseessä on oikea potilas.
➤ Potilaan henkilöllisyys pitää tarkistaa kaikissa tilanteissa. Tunnistamisen tärkeys korostuu erityisesti erilaisten toimenpiteiden, lääkkeiden annon yms. tilanteiden kohdalla.
➤ Kaikilla terveydenhoito-organisaatioon sisään otetuilla potilailla pitää olla tunnisteranneke, joka on ensisijainen tunnistuskeino.
➤ Ilman ranneketta olevat (esimerkiksi poliklinikalle ja suoraan vuodeosastolle tulevat) tunnistetaan ensisijaisesti tarkistamalla henkilötunnus Kela-kortista tai muusta henkilökortista.
➤ Jos näitä ei ole, potilasta pyydetään ilmoittamaan henkilötunnus suullisesti. Jos potilas ei pysty kommunikoimaan, henkilötunnus kysytään omaiselta tai saattajalta. Kysyessä ei saa sanoa potilaan nimeä (”oletteko Matti Meikäläinen”), vaan pyytää potilasta itse kertoman henkilötietonsa.
➤ Tunnistamisen tulee aina tapahtua käyttämällä kahta lähdettä, ranneketta tai potilastietoja sekä kysymällä.
Kirjallisuutta
1. www.who.int/patient safety
2. Helovuo A, Kinnunen M, Peltomaa K, Pennanen P. Potilasturvallisuus. Fioca Oy 2011;203–5.
Toimittaneet:
Pertti Mustajoki,
Marina Kinnunen,
Leena-Maija Aaltonen
Kuva: Esa Ilmolahti
Julkaistu Lääkärilehdessä 10/2014.
