Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus ja siihen kytkeytyvä kuntauudistus askarruttavat ylilääkäreitä monissa hyvin toimivissa terveyskeskuksissa.
Uudistuksen tarkka toteuttaminen on vielä auki, mutta usealla kunnalla on edessä yhdistelyjä suurempiin kokonaisuuksiin palvelujen järjestämisessä.
Hyvin toimivien terveyskeskusten huolenaiheita ovat muun muassa lähijohtajuuden ja organisoinnin rapautuminen, toiminnan kankeutuminen, henkilökunnan siirrot, päivystysjärjestelyjen muuttuminen ja pitkäjänteisen kehitystyön meneminen hukkaan.
Esimerkiksi 38 000 asukkaan Kirkkonummen kunta selvittää yhdistymistä Espoon, Vihdin ja Kauniaisten kanssa. Kirkkonummen terveyskeskuksen ylilääkäri Johanna Stenqvist suhtautuu uudistuksiin periaatteessa myönteisesti, mutta terveyskeskuksen hän säilyttäisi mieluiten entisellään.
– Meidän kunnan kohdalla palvelut saattavat huonontua, hän summaa.
Stenqvistin mukaan terveyskeskuksen toimivuus on monen vuoden työn tulosta. Se ei vaadi ihmeitä, vaan kunnollista perustyötä.
Ylilääkäri Johanna Stenqvist katsoo, että Kirkkonummen terveyskeskuksen hyvä maine on henkilökunnan ansiota. Työtyytyväisyyteen on satsattu, lääkäreitä riittää, vaihtuvuus on pientä ja vastaanottoaikoja saa hyvin. THL valitsi juuri kolme terveyskeskuksen työntekijää vuoden 2013 perusterveydenhuollon kehittäjiksi.
Henkilöstö arvostaa lähijohtajuutta
Kirkkonummen terveyskeskus käsittää kolme terveysasemaa. Stenqvist johtaa lääkäreitä, ja sen kannalta terveyskeskus on hänen mielestään nyt sopivan kokoinen. Kuntaliitoksen myötä terveyskeskus tulisi osaksi isompaa organisaatiota ja johtaminen muuttuisi.
– Kauempaa johtaminen on aina persoonattomampaa. Henkilökunta arvostaa lähijohtajuutta, toivottavasti se ei häviä.
Stenqvistille johtaminen on sitä, että hän on paikalla, organisoi ja auttaa tarvittaessa. Iso osa työpanoksesta menee juuri organisointiin, ja se on viety terveyskeskuksessa pitkälle.
Stenqvist toteaakin, että hallinnossa ei kannata säästää siitä, mikä on hyödyllistä. Jonkun on organisoitava, ja se vaatii johtajia.
– Osassa terveyskeskusten toimimattomuudesta on kyse huonosta organisoinnista. Kukaan ei huolehdi vaikkapa prosessien kuvauksesta ja työntekijöiden selkeästä ohjeistuksesta. Jos sen tekee hyvin, menee vähemmän aikaa sähläämiseen.
Jos Kirkkonummi yhdistyy Espooseen, oma ilta- ja viikonloppupäivystys todennäköisesti loppuu. Terveyskeskuksen henkilökuntaa saatettaisiin myös joutua siirtämään muille asemille. Toisaalta yhdistäminen turvaisi paremmin erityispalvelut, kuten nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelut.
– Onhan se epätasa-arvoista, että kirkkonummelaiset pääsevät hyvin lääkäriin ja jotkut toiset eivät. Mutta toivottavasti ei käy niin, että tasa-arvon takia hyvin toimiva paikka sopeutetaan ja että sekin alkaa toimia huonosti, Stenqvist toteaa.
Kuuluuko simolaisen ääni?
Oulunkaaren kuntayhtymä vastaa Iin, Pudasjärven, Simon, Utajärven ja Vaalan perusterveydenhuollosta. Maaseutumaisella alueella on 28 000 asukasta.
Ylilääkäri H. Tapio Hanhela kertoo, että kuntayhtymä toimii hyvin ja kunnat ovat tyytyväisiä. Tulevaisuus on kuitenkin auki mahdollisten kuntaliitosten ja sote-alueiden muodostamisten takia.
Hanhela vierastaa ajatusta Oulun vetämästä sote-alueesta, sillä kuvio on hänestä epäsuhtainen pienille kunnille. Hän muistuttaa, että pohjoisessa myös maantiede pitää ottaa huomioon. 200 kilometrin päässä Oulusta asuvilla voi tulla tunne, että ääni ei kanna kaupunkiin asti.
– Yksi sapluuna ei voi toimia samalla tavalla Helsingissä ja periferiassa. Säädöksissä pitää olla pelivaraa ja joustavuutta, että saadaan elintilaa paikallisesti toimiville malleille, Hanhela sanoo.
Luottamus on avain
Hanhelan mukaan yksi tärkeä tekijä Oulunkaaren kuntayhtymän toimivuudessa on luottamus työnantajan ja työntekijöiden sekä kuntayhtymän ja kuntien välillä.
Terveyskeskus on tehnyt aktiivisesti kehitystyötä muun muassa sähköisissä palveluissa. Parin vuoden kuluessa lääkäriaikoja voi varata verkossa. Hanhelan mukaan isossa yksikössä toiminnan muutokset ja kokeilut ovat vaikeampia.
– Nyt organisaatio ei ole niin iso, että se olisi toiminnallisesti kankea. Olemme notkeita saamaan asiat kuntoon. Jos vaikkapa asiakaspalvelun työntekijöillä on uusia ideoita, niistä keskustellaan aina.
Kuka päättää sijaisista Paimiossa?
Paimion-Sauvon terveyskeskus hoitaa 13 500 asukkaan terveyspalvelut. Johtavan lääkärin Merja Laineen mukaan jokin yhdistyminen on todennäköisesti luvassa kuntayhtymän pienen koon takia.
– Toivoisin että toimivia kokonaisuuksia ei ehdoin tahdoin pureta ja hajoteta, vaan että pystyttäisiin jollain tavalla säilyttämään se, mikä on hyvää.
Laine on huolissaan isojen organisaatioiden laita-alueille joutuvien lähipalveluista.
– Olemme nyt saaneet hyvin henkilöstöä. Kuka isossa organisaatiossa päättää esimerkiksi, missä sijaisia tarvitaan? Lääkäripula ehkä jaetaan, ja me luovutamme työvoimaa. Toisaalta toiminta on vähemmän haavoittuvaa ja erityistyöntekijöiden palvelut turvatumpia, kun ei olla yhden työntekijän varassa.
Laineen mukaan muutoksessa pitäisi välttää liian byrokraattisia rakenteita. Kaiken päätöksenteon ei tarvitsisi mennä isojen rattaiden kautta, ja terveysasemilla tulisi olla joustavuutta tehdä nopeita ratkaisuja.
Toiveena selkeys
Varsinais-Suomeen Laine toivoo selkeää sote-palveluiden ja erikoissairaanhoidon kokonaisuutta ja nykyistä yksinkertaisempaa organisaatiota. Uusia lokeroita hän ei kaipaa.
Laineen mielestä sote-suunnitelmat ovat toistaiseksi tuntuneet sekavilta. Ylilääkäri H. Tapio Hanhela toteaa, että kuka isäntä sitten tulevaisuudessa onkin, työt eivät lopu.
– On käynyt selväksi, että uudistukset ovat hidassoutuisia eikä kukaan tiedä tuloksia. Konkreettista etenemistä ei vielä näy. Uudistukset kulkevat omia kiskojaan miten kulkevat, emme anna niiden häiritä arkeamme.
”Nykyisillä linjauksilla huoli on todellinen”
Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtajalla Heikki Pärnäsellä ei juuri ole lohdun sanoja hyvin toimivien terveyskeskusten tilanteeseen.
– Nykyisillä sote-linjauksilla huoli on todellinen. Jos sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä ja tuottamista ei eroteta, myös hyvin toimiville terveyskeskuksille käy huonosti.
Pärnänen katsoo, että järjestämisvastuuta pitäisi keskittää isompiin yksiköihin, tuotantoa ei. Nyt on riski, että tuotantokin keskittyy.
Isommista yksiköistä tulee Pärnäsen mukaan byrokraattisempia, virastomaisempia ja tiukemmin ohjeilla ja säännöillä johdettuja, eli juuri mitä terveyskeskusten johtajat pelkäävät.
– Uudistuksen ei tarvitsisi tarkoittaa tätä. Lääkäriliitto ei halua, että hyvin toimivia perusterveydenhuollon tuotantoyksiköitä lähdetään rakentamaan yhä isommiksi. Ympärivuorokautinen päivystystoiminta erikoissairaanhoidossa on aivan eri juttu.
Joulukuisen lakiehdotuksen mukaan pienet terveyskeskukset menettävät itsenäisyyden. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu on pääsääntöisesti maakuntien keskuskaupungeilla ja vähintään 50 000 asukkaan kuntiin pohjaavilla sote-alueilla, sekä osittain myös pienemmillä perustason alueilla.
Lääkäriliitto katsoo, että järjestämisvastuu hukkuu esityksessä monimutkaisiin hallintohimmeleihin.
Pärnänen toteaa, että järjestämisvastuu pitäisi rakentaa viiden erva-alueen varaan. Tuotannon suhteen hän muistuttaa Ruotsin mallista, jossa tuottaja voi olla jopa yksittäinen ammatinharjoittaja.
– En usko, että sote-esitys on lopullinen. Siinä ei toteudu mikään tavoite.
Miia Soininen
toimittaja
Kuva: Mikko Käkelä
Julkaistu Lääkärilehdessä 1–2/14.
