Koululääkäri, LL Kirsi Nikander Helsingin kaupungilta epäilee, että koululääkäreiden työaikaa kuluu vääriin asioihin. Hän tarkoittaa vuosiluokat 1, 5 ja 8 kokonaan kattavia lääkärintarkastuksia.
– Miksi koululääkärin pitää tarkastaa oppilaita, jotka voivat hyvin ja joista kenelläkään ei ole huolta, Nikander pohtii.
Laajoihin terveystarkastuksiin velvoittaa vuonna 2011 voimaan tullut asetus. Tarkastuksiin kutsutaan myös vanhemmat, ja oppilaat tapaavat sekä kouluterveydenhoitajan että -lääkärin.
– Tuplatarkastusten tarjoaminen koko ikäryhmälle on eettisesti arveluttavaa, jos niihin kuluu niin paljon työtä, että muiden avun tarvitsijoiden lääkäriin pääsy vaikeutuu tai hoito jää riittämättömäksi.
Asetus velvoittaa järjestämään tarkastuksia myös yksilöllisen tarpeen mukaan.
– Tämä toteutuu vaihtelevasti, ja tätä on vaikea seurata. Meiltä puuttuvat yhtenäiset kriteerit koululääkärille ohjaamiseksi muilta vuosiluokilta.
Lääkärit pitävät hyödyllisinä
THL:ssä laajat terveystarkastukset ja lääkärin rooli niissä nähdään tärkeiksi. THL:n kyselytutkimuksen mukaan kouluterveydenhuollon henkilökunta kokee tarkastukset hyödyllisiksi.
– Varsinkin lääkärit. Kyselyyn vastanneista lääkäreistä 71 prosenttia kokee, että laajojen tarkastusten avulla tuen tarpeet tunnistetaan varhain, THL:n ylilääkäri Marke Hietanen-Peltola kertoo.
Kyselyyn vastasi 50 lääkäriä ja 450 terveydenhoitajaa vuosina 2016–2017.
Vuoden 2011 asetus on Hietanen-Peltolan mukaan kohentanut kouluterveydenhuollon laatua.
– Se oli iso ja tarpeellinen muutos, sillä kunnissa toimittiin ihan eri tavoin. Joissakin kunnissa ei ollut yhtään lääkärintarkastusta peruskoulun aikana.
Tarkastukset toteutuvat melko hyvin, mutta alueellisia eroja on. Osa kunnista ei pysty järjestämään nimenomaan lääkärintarkastuksia.
– Sitäkin on, että tilastoidaan tehdyksi laaja tarkastus, vaikka vanhemmat eivät ole mukana.
Hietanen-Peltola tietää, että tarkastuksista ollaan kahta mieltä.
– Kritiikkiä nousee eniten paikkakunnilta, joilla ei ole pystytty järjestämään tarkastuksia kunnolla ja niitä toteutetaan kovassa kiireessä. Silloin myös muiden koululääkärikäyntien järjestäminen on tavallisesti puutteellista.
Kirsi Nikanderin mukaan myös Helsingissä osa määräaikaistarkastuksista voi jäädä toteutumatta.
– Monilla alueilla on paljon psykososiaalisista ongelmista kärsiviä ja tulkattavia oppilaita, jotka tarvitsevat tavallista enemmän aikaa.
Hietanen-Peltola on sitä mieltä, ettei tarkastusten hyötyjä voi mitata vain tarkastelemalla jatkotoimenpiteitä. Terveydenedistämistyön ja vanhemmuuden tukemisen pitkäaikaishyötyjä taas on vaikea tutkia.
Uusi tutkimus tulossa
Lääkärintarkastusten hyödyllisyydestä on luvassa uuttakin tutkimustietoa, sillä Nikander selvittää asiaa parhaillaan. Hän tutkii myös, voisiko seulonnalla löytää lääkärintarkastuksista eniten hyötyvät oppilaat, jolloin ei tarvitsisi tutkia koko ikäluokkaa.
Nikanderin pilotissa kehitettiin kyselylomakkeet, jotka huoltajat, terveydenhoitajat ja opettajat täyttivät 2015–2016.
– Tulosten mukaan kyselylomakkeet voivat olla käyttökelpoisia löytämään lääkärintarkastuksesta eniten hyötyvät oppilaat, Nikander kertoo.
Hän laajensi pilotin väitöstutkimukseksi, jossa on mukana 14 koululääkäriä ja noin tuhat oppilasta 21 koulusta Helsingistä, Keravalta, Kirkkonummelta ja Tampereelta. Aineistonkeruu on toteutettu 2017–2018, ja se päättyi elokuun lopussa.
– Jos tutkimus osoittaa, että lääkärintarkastuksia voidaan kohdentaa seulonnalla, koululääkäreille vapautuisi aikaa huolta herättävien oppilaiden arvioihin vuosiluokasta riippumatta.
– Jos lääkärintarkastus taas todetaan korvaamattomaksi, jää arvioitavaksi, tulisiko koululääkäreitä lisätä, jotta tukea tarvitsevat saisivat lääkärin arvion vuosiluokasta riippumatta.
Monia pikkuvaivoja paljastuu
Koululääkäri, nuorisolääkäri Hannaleena Eerola Helsingin kaupungilta arvioi, että terveystarkastukset kattavat hänen työstään jopa 80 prosenttia.
Hän kokee tarkastukset hyödyllisiksi, mutta pitää resurssien kohdentamisen tutkimista tärkeänä. Tarkastuksissa nousee esiin yhtä lailla somaattisia kuin psyykkisiäkin vaivoja.
– On paljon pieniä asioita, kuten vatsavaivoja, päänsärkyjä, atopiaa, allergiaa, murrosikään liittyviä kysymyksiä ja kasvukipuja, jotka tulevat tarkastusten ohessa selvitettyä ja hoidettua. Ylipainon lisäksi yhä useammin keskustellaan nukkumisesta ja mielenterveydestä, Eerola sanoo.
Ylitarkastaja Irja Hemmilä Valviran terveydenhuollon valvontaosastolta kertoo, että Valvira laati 2015 normien purkamiseksi ehdotuksen, joka käsitteli myös koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa koskevaa asetusta 338/2011. Asetuksen sääntely on varsin yksityiskohtaista.
Yleisesti lainsäädännössä tulisi Valviran mukaan pyrkiä säätämään ensisijassa tavoitteesta, jota toteutetaan, ei niinkään yksityiskohdista, joilla siihen päästään. Järjestäjille voisi jättää enemmän itsenäistä harkintavaltaa palvelujen tuottamistavan suhteen. ●
Psyykkiset pulmat korostuvat
Koululääkärin työ on muuttunut.
– Somatiikan merkitys pienenee. Toki somaattisia sairauksia on lapsillakin, mutta niiden hoito on hyvällä tolalla. Kouluterveydenhuollon näkökulmasta ne ovat helppoja tapauksia. Tiedetään, minne ne ohjataan, THL:n Marke Hietanen-Peltola sanoo.
Yhä useammin koululääkäri kohtaa psyykkisiä ja psykososiaalisia ongelmia, oppimisen ja kielellisen kehityksen haasteita sekä keskittymisen pulmia. Myös elämäntapaan liittyvät asiat, kuten ylipaino, liikkumattomuus ja univaje nousevat esiin.
Ne eivät aina hoidu kertaluontoisella tapaamisella tai hoitoon ohjauksella.
Hannaleena Eerola toivoo, että mielenterveyden haasteista kärsiviä lapsia voitaisiin auttaa nykyistä useammin jo kouluterveydenhuollossa moniammatillisen tiimin turvin.
– Ettei aina tarvitsisi lähettää oppilaita eteenpäin ja etsiä seuraavaa porrasta. Matalan kynnyksen palvelut olisivat tarpeelliset. Helsingissä ne ontuvat kyllä, Eerola kertoo.
– Meillä ei oikeastaan ole lasten mielenterveyden perusterveydenhuoltoa ollenkaan, tai siellä on hyvin vähän resurssia.
Koulujen välillä on eroa siinä, miten ne pystyvät antamaan psyykkistä tukea.
– Koen hyödylliseksi yhteistyön terveydenhoitajan, kuraattorin ja koulupsykologin kanssa avun tarvitsijoiden tunnistamiseksi ja hoitamiseksi.
Eerolan mukaan yhteistyö koulun muun henkilökunnan kanssa ja myös yli virastorajojen on lisääntynyt.
Ongelmat vaihtelevat alueittain
Koululääkärin työ painottuu eri asioihin eri alueilla.
– Psykososiaaliset ongelmat kasautuvat tietyille alueille, ja koulujen välillä on huomattavia eroja oppilaiden avun tarpeessa. Eniten apua tarvitsevat eivät useinkaan vaadi palveluita, ja heitä voi olla vaikea saada hyödyntämään niitä, Kirsi Nikander kertoo.
Nikanderin mielestä kouluterveydenhoitajien ja -lääkärien määrän arvioinneissa pitäisi ottaa käyttöön positiivisen diskriminaation indeksi (PD), jossa huomioidaan alueen oppilaiden huoltajien koulutustaso, perheiden tulotaso ja oppilaiden maahanmuuttajataustaisuus.
– Helsingissä se on käytössä opetustoimessa, mutta ei kouluterveydenhuollossa.
Koululääkärille on tullut myös uusia tehtäviä. Nikander kertoo, että esimerkiksi Helsingissä kouluterveydenhuoltoon on alettu siirtää ADHD:n jatkohoitoa ja seurantaa.
Yhteistyömuodoissa erikoissairaanhoidon kanssa on vielä kehitettävää.
– Kun erikoissairaanhoidosta siirretään monialaista yhteistyötä tarvitsevia haasteellisia potilasryhmiä koululääkärin arvioitavaksi, jostain muusta työstä täytyy supistaa tai koululääkäreitä pitää lisätä.
”Päätoiminen on paras”
Erityisesti isoissa kunnissa on myös päätoimisia koululääkäreitä, mutta moni tekee työtä muun terveyskeskustyön ohessa.
THL:n Hietanen-Peltola näkee päätoimisen koululääkäriyden parhaana mallina.
– On vaikea olla samaan aikaan hyvä terveyskeskuslääkäri avovastaanotolla ja perehtyä esimerkiksi vanhusten dementiaan ja nuorten psyykkisiin pulmiin.
Lääkärin koulutustausta ja aiempi työkokemus vaikuttavat siihen, kuinka mielekkääksi hän kokee terveyden edistämistyön.
– Kouluterveydenhuolto kannattaa keskittää tietyille lääkäreille, jotka siihen paneutuvat ja joiden palkka rakennetaan eri tavoin kuin käyntipalkkioihin perustuen.
Liian vähän lääkäreitä
Koululääkäreillä on suosituksia enemmän oppilaita monin paikoin. Heitä saisi olla korkeintaan 2 100. Koko maan keskiarvo on THL:n vuoden 2015 tilaston mukaan 3 306.
– Suositus on aika tiukka. Siihen pääsee vain harva kunta, kertoo THL:n Marke Hietanen-Peltola.
Tilanne on kuitenkin parantunut vuosikymmenen alusta.
– Silloin keskiarvo oli noin 8 000 oppilasta per koululääkäri.
Teksti: Heli Väyrynen
Kuva: Mikko Käkelä
