Tehokkaiden tupakasta vieroituksen reseptilääkkeiden, varenikliinin ja bupropionin, on raportoitu lisäävän itsetuhoisuuden riskiä. Tämä on herättänyt huolta erityisesti hoidettaessa psykiatrisia potilaita. Uusimmassa EAGLES-tutkimuksessa varenikliini, bupropioni tai nikotiinivalmiste eivät lumelääkkeeseen verrattuna kuitenkaan lisänneet psykiatrisia haittoja psykiatristen ja ei-psykiatristen potilaiden vieroittamisessa.
Vieroituksessa on tehokkainta yksilöllisen neuvonnan tai ryhmäohjauksen ja lääkehoidon yhdistäminen. Lääkehoidolla vaikutetaan kemialliseen tupakkariippuvuuteen, eli nikotiiniriippuvuuteen. Nikotiini aktivoi nikotiini-asetyylikoliinireseptorien välityksellä dopamiiniriippuvaisia mielihyväratoja keskushermostossa. Lääkitys vähentää nikotiiniriippuvuudesta johtuvaa tupakanhimoa ja muita tupakoinnin lopettamisesta johtuvia oireita, kuten ahdistuneisuutta, masentuneisuutta, ärtyisyyttä ja univaikeuksia.
Varenikliini kolminkertaistaa vieroituksen onnistumisen todennäköisyyden puolen vuoden seurannassa. Se on epäsuorassa vertailussa tehokkain tupakasta vieroituksen reseptilääkkeistä. Varenikliini sitoutuu α4β2-nikotiinireseptoriin estäen osittain dopamiinin vapautumista.
Myös masennuslääkkeenä käytetty bupropioni on tehokas vieroituslääke. Se vaikuttaa dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan. Bupropionin teho ei perustu antidepressiiviseen vaikutukseen.
Trisyklinen masennuslääke nortriptyliini on toissijainen lääke tupakasta vieroituksessa. Se lisää nordadrenaliinin määrää. Masennuslääkkeistä vain nortriptyliini ja bupropioni on todettu tehokkaiksi tupakasta vieroituksessa. Ne lähes kaksinkertaistavat vieroituksen onnistumisen. Tupakasta vieroitus ei ole nortriptyliinin virallinen käyttöaihe.
Käsikauppavalmisteista nikotiinikorvaushoito lievittää vieroitusoireita saamatta aikaan riippuvuutta ylläpitäviä nikotiinipitoisuuden huippuja. Nikotiinikorvaushoito 1,5–2-kertaistaa vieroituksen onnistumisen todennäköisyyden. Vain arviolta 5 prosenttia jää riippuvaiseksi esimerkiksi nikotiinipurukumista ja altistuu nikotiinin haitoille tupakoinnin loputtua.
Vaikeaa psykiatrista sairautta, kuten skitsofreniaa, sairastavien potilaiden vieroituksessa toimivat samat keinot kuin väestössä yleensä. Tulokset ovat kuitenkin jonkin verran huonommat kuin muulla väestöllä.
Neuropsykiatriset sivuvaikutukset
Yhdysvalloissa verrattiin vuosina 2006–07 varenikliinihoitoa ja nikotiinikorvaushoitoa saaneiden potilaiden psykiatrisista syistä johtuvia sairaalahoitojaksoja. Varenikliinilla hoidetuilla ei todettu lisääntynyttä riskiä sairaalahoitoon joutumisesta verrattuna nikotiinilaastarilla hoidettuihin.
Yhdysvaltain lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) varoitti vuonna 2009 varenikliiniin liittyvästä vakavan masennuksen ja itsetuhoisuuden riskistä. Varoitus poistettiin vuonna 2016 lähinnä EAGLES-tutkimuksen perusteella.
Siinä seurattiin ensisijaisesti varenikliini-, bupropioni-, nikotiinilaastari- ja lumelääkehoitoon liittyviä keskivaikeita ja vaikeita neuropsykiatrisia vaikutuksia psykiatrisilla ja ei-psykiatrisilla potilailla sekä toissijaisesti hoitojen tehoa. Tutkittavat jakautuivat tasaisesti näiden neljän (vieroitus)lääkkeen mukaisiin ryhmiin 12 viikon mittaiseen hoitoon. Satunnaistettuun kaksoissokkoutettuun tutkimukseen osallistui yli 8 000 tupakoitsijaa, joista puolella oli varmistettu psykiatrinen sairaus.
Neuropsykiatrisia haittoja ja uloshengitysilman häkämittauksella varmistettua tupakoimattomuutta seurattiin 9–24 viikkoa hoidon alusta. Päävastemuuttuja eli neuropsykiatriset haitat luokiteltiin lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin. Lieväksi luokiteltu haitta ei vaikuttanut päivittäiseen toimintaan, kun taas vaikea haitta heikensi huomattavasti päivittäistä toimintaa. Psykiatristen oireiden vaikeutta selvitettiin lisäksi HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) ja C-SSRS (Columbia – Suicide Severity Rating Scale) kyselyillä.
Psykiatristen potilaiden kohortissa 71 %:lla oli masennus, 19 %:lla ahdistuneisuushäiriö ja 9 %:lla psykoottinen sairaus. Puolella potilaista oli lääkitys psykiatriseen sairauteen, kolmasosalla oli aiemmin esiintynyt itsemurha-ajatuksia ja 13 %:lla itsetuhoista käyttäytymistä. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joiden psykiatrinen sairaus oli vaikeutunut ennen tutkimusta.
Neuropsykiatriset haitat, kuten unettomuus, ärtyisyys, masennus ja paniikkikohtaukset, olivat yleisempiä psykiatrisilla potilailla kuin ei-psykiatrisilla. Kaikista tutkittavista 4,0 %:lla varenikliini-, 4,5 %:lla bupropioni-, 3,9 %:lla nikotiinilaastari- ja 3,7 %:lla lumelääkehoitoa saaneista havaittiin neuropsykiatrisia haittoja.
Keskivaikeita tai vaikeita neuropsykiatrisia haittoja todettiin kaikissa ryhmissä hieman yli 2 %:lla. Itsetuhoinen käyttäytyminen ja itsemurha-ajatukset olivat yleisempiä psykiatrisessa kohortissa, mutta niiden määrässä ei ollut merkitsevää eroa eri lääkehoitoryhmissä. Kolmen kuukauden seurantajakson aikana neljä potilasta yritti itsemurhaa. Heistä yksi kuului ei-psykiatriseen kohorttiin. Ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenivät HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) -kyselyllä mitaten kaikissa lääkehoitoryhmissä.
Varenikliinihoidon tavallisin haittavaikutus oli pahoinvointi. Bupropionihoidossa yleisimmät haitat olivat unettomuus, nikotiinilaastarihoidossa poikkeavat unet ja lumelääkehoidossa päänsärky.
Varenikliini osoittautui merkitsevästi tehokkaimmaksi vieroituslääkkeeksi sekä lumelääkkeeseen, nikotiinilaastariin että bupropioniin verrattuna kolmen kuukauden seurannassa. Bupropioni ja nikotiinilaastarihoito olivat yhtä tehokkaita ja merkitsevästi lumelääkettä parempia tupakoinnin lopettamisessa. Lumekontrolloitujen lääkehoitotutkimusten meta-analyysit ja vaikeaa psykiatrista sairautta sairastaville tehtyjen tutkimusten tulokset ovat samansuuntaiset.
Lopuksi
Motivointi ja tuki vieroituksen aikana ovat erottamaton osa tupakasta vieroitusta. Tuki on myös edellytys varenikliinihoidon peruskorvattavuudelle. Lääkehoito kannattaa aina liittää motivoituneen potilaan tupakasta vieroitukseen psykiatrisesta sairaudesta huolimatta. Se vähentää paitsi tupakanhimoa, myös masentuneisuutta, ahdistuneisuutta ja muita vieroitusoireita ja lisää tupakoimattomuutta.
Maritta Kilpeläinen
dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, hallinnollinen osastonylilääkäri
TYKS, keuhkosairauksien vastuualue, medisiininen toimialue
Kuva: Panthermedia
Artikkeli on julkaistu Lääkärilehdessä 38/2018.
