Tapaus 1. Reumalapselle oli varattu aika päiväkirurgiselle osastolle nivelensisäisiä kortisonipistoksia varten. Sairaalan apteekissa metyyliprednisolonipakkauksia (Solomet depot) säilytetään hyllyssä huoneen lämmössä. Näiden pakkausten sekaan oli vahingossa joutunut lihasrelaksanttia sisältävä Sukolin-pakkaus, jota normaalisti säilytetään jääkaapissa. Apteekista Sukolin kulkeutui päiväkirurgiselle osastolle Solomet-pakkausten mukana.
Vakavalta haittatapahtumalta vältyttiin, kun reumalapsen vanhemmat peruivat käynnin ja lääkettä ei annettukaan.
Tapaus 2. Suuhun annosteltavaa sokeriliuosta käytetään usein vauvoille ennen erilaisia toimenpiteitä rauhoittavana lääkkeenä ja kipulääkkeenä. Vastasyntyneiden osastolla lastenhoitaja otti jääkaapista pullon, josta hän antoi liuosta kolmen lapsen suuhun. Hän luuli antaneensa sokeriliuosta, mutta pullossa olikin syövyttävää klorheksidiini-liuosta (kuva). Lapset saivat vaikeita oireita.
Pohdinta
Tapaukset ovat klassisia esimerkkejä siitä, miten systeemiset syyt aiheuttavat virheitä ja erehdyksiä. Samankaltaiset lääkepakkausten etiketit tai lääkkeitten nimet ovat virheansoja, jotka ennemmin tai myöhemmin laukeavat (1,2,3). Mukana on usein muita myötävaikuttavia tekijöitä, jotka häiritsevät keskittymistä.
Usein virheet ketjuuntuvat. Tapauksen 2 kohdalla kätilön siirtäessä glukoosipulloja jääkaappiin hän ei lähes identtisen etiketin vuoksi huomannut mukaan eksynyttä klorheksidiinipulloa, joita samaan aikaan oli tullut sairaalan apteekista. Lastenhoitaja oli tottunut ottamaan jääkaapista glukoosiliuosta, eikä hänellä ollut mitään syytä epäillä, että samankaltaisten pullojen joukossa oli yksi myrkkyä sisältävä. Klorheksidiinipulloja säilytettiin tavallisesti aivan muualla.
Tapausten kaltaisia virheitä voi sattua, vaikka erehtyjä olisi huolellinen työntekijä. Kaikkein pätevimmätkin ammattilaiset tekevät virheitä, jos epäsuotuisat olosuhteet niihin ohjaavat. Paras keino lisätä lääketurvallisuutta on tunnistaa tällaiset virheansat ja eliminoida ne.
Miten virheisiin reagoitiin?
Ensimmäinen tapaus oli läheltä piti -tilanne, jossa oli mahdollisuus aitoon ennaltaehkäisyyn ennen kuin mitään vahinkoa sattuisi. Käsiteltyään tapausta oman henkilöstönsä kanssa yksikön osastonhoitaja otti yhteyttä laatupäällikköön. Tapauksesta informoitiin koko sairaanhoitopiirin henkilökuntaa potilasturvallisuustiedotteessa.
Samanlaisia lääkepakkauksia on kaikissa Suomen sairaaloissa, joissa virheansa saattaisi laueta ikävin seurauksin. Osastonhoitaja ilmoitti lääkepakkauksista sairaalan apteekkiin, josta oltiin yhteydessä lääketehtaaseen. Sieltä ilmoitettiin myöhemmin, että Sukolin-pakkauksen ulkoasua on muutettu, ja että muutos oli lähetetty viranomaisten hyväksyttäväksi.
Toinen tapaus oli paljon julkisuudessa siihen liittyvän oikeudenkäynnin vuoksi (4), jossa kätilö ja lastenhoitaja tuomittiin sakkoihin.
Onneksi terveydenhuollossa syyllisten etsimisen sijasta nykyään keskitytään enemmän virheiden syihin. Tässä tapauksessa syy oli selvä, lähes identtiset etiketit. Sairaalassa on tehty muutoksia, jottei vastaavanlaisia virheitä enää sattuisi. Vastasyntyneiden osastolla ei käytetä enää puhdistusainetta, jota vahingossa vauvoille annettiin. Sokeriliuoksia säilytetään paketeissa, joita on vaikea enää sekoittaa muihin aineisiin.
Yhdysvaltojen terveydenhuollon laatua ja turvallisuutta edistävän viranomaisen yksi kansallisista potilasturvallisuustavoitteista on ollut, että terveydenhuollon laitokset tarkistaisivat vähintään vuosittain, löytyykö heidän lääkevalikoimistaan samankaltaisia lääkepakkauksia tai samalta kuulostavia lääkkeiden nimiä, ja pohtisivat miten näiden lääkkeiden sekaantumisesta johtuvia virheitä voitaisiin parhaiten välttää. Tämä ei ole huono ajatus meidänkään sairaaloillemme. Myös lääkepakkausten etikettien standardointia ja värikoodausta on virheiden ehkäisemiseksi ehdotettu, toistaiseksi ilmeisesti kuitenkin vielä aika laihoin tuloksin (5).
Mitä viisas oppii?
– Jokaisessa toimintayksikössä tulisi säännöllisesti tarkistaa lääkekaapissa piilevät riskitekijät
– Toisiaan muistuttavat eri lääkkeiden samankaltaiset etiketit tulee eliminoida.
– Lääkkeenannon tulee aina perustua juuri ennen antoa tapahtuvaan lääkkeen oikeellisuuden, voimakkuuden, antotavan, antoajan ja potilaan oikean henkilöllisyyden tarkistamiseen. Näitä vaiheita ei missään tilanteessa saa laiminlyödä.
– Myös potilaalle tulee kertoa, mitä lääkettä annetaan.
Toimittaneet
Marina Kinnunen
hallintoylihoitaja, Vaasan sairaanhoitopiiri
Leena-Maija Aaltonen
osastonylilääkäri, HYKS:n korva-, nenä ja kurkkutautien klinikka
Risto P. Roine
potilasturvallisuuden professori, Itä-Suomen yliopisto,
arviointiylilääkäri, HUS
PSSHP
Pertti Mustajoki
sisätautilääkäri
Kirjallisuutta
1. Llewellyn RL, Gordon PC, Wheatcroft D ym. Drug administration errors: a prospective survey from three South African teaching hospitals. Anaesth Intensive Care 2009;37:93–8.
2. Ostini R, Roughead EE, Kirkpatrick CM, Monteith GR, Tett SE. Quality use of medicines--medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names. Int J Pharm Pract 2012;20:349–57.
3. Nwasor EO, Sule ST, Mshelia DB. Audit of medication errors by anesthetists in North Western Nigeria. Niger J Clin Pract 2014;17:226–31.
4. http://yle.fi/uutiset/kolmelle_hoitajalle_syytteet_vauvoille_juotettiin_syovyttavaa_puhdistusainetta/5461695.
5. Balzer F, Wickboldt N, Spies C ym. Standardised drug labelling in intensive care: results of an international survey among ESICM members. Intens Care Med 2012;38:1298–305.
Kirjoitus perustuu Lääkärilehdessä 18/2015 julkaistuun artikkeliin.
