Terveyspalvelujemme rajojen piirtämistä voi kuvata neljällä sanalla: vaikein on vielä edessä.
Palveluvalikoimaneuvosto PALKO ryhtyi käsittelemään kalliita sairaalalääkkeitä. Ensimmäisten joukossa työpöydällä on nusinerseeni.
Kyseessä on harvinaisen SMA-sairauden sairaalalääke, joka maksaa aluksi puoli miljoonaa euroa vuodessa. SMA voi johtaa kuolemaan jo pikkulapsena, ja lääke parantaa lapsen toimintakykyä.
Ketkä lapset tulevat saamaan lääkettä? Rajanveto ja suositus ovat 26 ihmisen käsissä.
Yksi heistä on PALKOn pääsihteeri Taina Mäntyranta. Hän on lääkäri, joka osaltaan päättää siitä, mitä kollegat tekevät – tai mitä heidän pitäisi tehdä. Hän valmistelee asioita päätöksentekoa varten.
PALKO on toistaiseksi antanut kolme suositusta. Työn alla on useampia. Neuvosto perustettiin vasta kolme vuotta sitten, ja toimintaa kehitetään yhä.
– Priorisoinnissa ehdottomasti vaikeimmat asiat ovat tulossa. Kun erittäin kalliit lääkkeet tulevat käsittelyyn, eettinen keskustelu nousee ihan toiselle tasolle, Mäntyranta sanoo.
Nusinerseeniin liittyy Mäntyrannan mukaan sekä eettisiä että muita haasteita.
– Vain osa lapsista hyötyy lääkkeestä, eikä sen pitkäaikaisvaikutuksia ja haittoja vielä tunneta.
”Mennään vaikuttavuus edellä”
Sosiaali- ja terveysministeriöön kuuluva PALKO tekee suosituksia siitä, mikä hoito tai tutkimus kustannetaan julkisin varoin. Se ei pysty estämään hoitojen käyttöä. PALKOn nimi voisi yhtä hyvin olla priorisointineuvosto. Ulkomailla sellaista nimitystä usein käytetäänkin.
Miten PALKO sitten tekee suosituksensa? Kerrataan ensin pari faktaa.
PALKO käsittää kaikkiaan 13 jäsenen varsinaisen neuvoston, kolmen asiantuntijan sihteeristön, jaostoja ja erillisiä asiantuntijoita.
Jaosto tilaa käsiteltävästä asiasta HTA-raportin (health technology assessment, terveydenhuollon menetelmien arviointi) tai vastaavan tieteellisen selvityksen. Sitten jaosto ja neuvosto käsittelevät asiaa ja liittävät siihen potilasnäkökulman sekä eettiset näkökannat. Lopuksi sihteeristö laatii suositustekstin.
– Aina mennään vaikuttavuus edellä. Terveydenhuoltolain mukaan palveluvalikoimaan ei kuulu hoito, jonka vaikuttavuus on vähäinen ja kustannukset korkeat, Taina Mäntyranta tiivistää.
Hän korostaa myös kustannusvaikuttavuutta.
– Näen, että on epäeettistä olla ajattelematta taloutta, mutta on epäeettistä ajatella pelkkää taloutta. Joudumme eri tavalla kuin ennen tasapainoilemaan sen kanssa, mihin yhteiset rahat riittävät.
Pienet piirit
HTA-raportit ovat käsittelyn perusta. Lääkkeissä PALKO käyttää Fimean arviointiraportteja. Neuvosto tilasi HTA-raportteja viime vuoden loppuun asti THL:n Finohtalta. Sen lopettaminen oli Taina Mäntyrannan mukaan paha isku.
Nyt raportointia on ostettu muun muassa Summaryx Oy:ltä. Yhteiskunnallisessa yrityksessä on monta Finohtan entistä työntekijää.
Yrityksessä työskentelee pitkän linjan HTA-ammattilaisia kuten Iris Pasternack ja Marjukka Mäkelä. Mäkelä on myös PALKOn asiantuntija.
Potilaat eivät ole edustettuina PALKOssa. Neuvosto kuitenkin pilotoi potilasnäkökulman ottamista mukaan toimintaan.
– Potilasnäkökulma ei voi olla vain edunvalvonnallinen, eikä yksi potilas voi edustaa kaikkia sairauksia, Mäntyranta sanoo.
Mäntyrannan mukaan eettisten kysymysten käsittelyä on aikomus parantaa kehittämällä yhteistyötä ETENEn kanssa.
Lobbausyrityksiä tulee, mutta neuvosto ei sovi tapaamisia.
– Viime aikoina lääkevalmistajilta on tullut paljon yhteydenottoja. Asioimme kuitenkin vain kattojärjestöjen kanssa. Emme suostu lobattavaksi.
– Myös potilasjärjestöt ottavat yhteyttä. Ne ovat hyvin informoituja uusista lääkemahdollisuuksista, Mäntyranta sanoo.
Lääkärin priorisointi on yksinäistä
Ennen kuin suositus on täysin valmis, PALKO julkaisee luonnoksen otakantaa.fi -palvelussa. Kuka tahansa voi kommentoida sitä, myös sairaalat ja järjestöt. Kommentit otetaan huomioon suosituksen viimeistelyssä.
Neuvosto on joskus pyytänyt erikseen kommentteja erikoislääkärijärjestöiltä.
– Lääkärit kommentoivat palvelussa, mutta vähän huonosti. Toivoisimme lisää aktiivisuutta, Taina Mäntyranta sanoo.
Mäntyrannan mukaan lääkäreiltä on tullut jonkin verran palautetta siitä, että PALKO selkeyttää asioita hiljalleen ja on hyvä, että se on olemassa.
– Lääkäri on erittäin yksin tehdessään päivittäisiä priorisointipäätöksiä. Saamme viestiä, että talojen sisällä ei keskustella niistä riittävästi. Myös monet ylilääkärit kokevat olevansa yksin ja toivovat kansallisia linjauksia.
PALKO on rakentamassa tiiviimpää yhteistyötä yliopistosairaaloiden kanssa. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ryhtyi juuri koordinoimaan HTA-yhteistyötä Suomessa.
Sote vaatii yhdenvertaisuutta
PALKO perustettiin EU:n potilasdirektiivin takia. Potilaiden liikkuvuus toi syyn määritellä, mitä hoitoja Suomen terveydenhuolto kattaa ja kustantaa.
Mäntyrannan mukaan kansallisen yhdenvertaisuuden vaatimus on kuitenkin tullut tärkeämmäksi. Sote alleviivaa sitä.
– Suosituksilla halutaan lisätä yhdenvertaisuutta käytäntöihin. Uudessa sotessa tulee 18 maakuntaa eikä voi hyväksyä tilannetta, että maakunnat päätyvät erilaisiin ratkaisuihin toiminnan sisällöstä.
Mäntyranta huomauttaa, että sairaanhoitopiireillä on ollut jälkilaskutuksen mahdollisuus. Pian se häviää ja maakuntien täytyy pärjätä tietyllä rahalla.
– Priorisointikeskustelu saa varmasti uutta vauhtia. Täytyy miettiä, tarvitaanko jotain PALKOn suosituksia vahvempaa, Mäntyranta sanoo.
Hänestä olisi hyvä, että maakunnat ohjaisivat suositusten käyttöä. Se lisäisi sitovuutta. Vielä ei ole nähty, miten hyvin suosituksia varsinaisesti noudatetaan. Se testataan tulevien lääkkeitä koskevien suositusten myötä.
– Suosituksia ei tunneta riittävästi. Niiden paikka lainsäädännössä ei ole vielä tullut selväksi kentälle. Dialogi sairaanhoitopiirien johtajien kanssa kuitenkin paranee koko ajan.
Mäntyrannan mukaan suositusten tulisi ohjata pikemminkin sairaaloiden yhteisiä käytäntöjä kuin yksittäisiä lääkäreitä. Näin lääkärit saisivat selkänojan esimerkiksi siihen, käyttääkö uutta sairaalalääkettä ja millä pelisäännöillä.
Ei äänestyksiä
PALKOn on tarkoitus julkaista suositusluonnos nusinerseenista marraskuussa. Mäntyrannan mukaan käsittely voi kuitenkin kestää odotettua pitempään. Enempää hän ei voi tässä vaiheessa kertoa.
Nusinerseenin jälkeen tehtävälistalle on tulossa kalliita syöpälääkkeitä ja harvinaislääkkeitä.
Neuvoston on oltava yksimielinen suositusta tehdessään. Mäntyrannan mukaan jaostossa saatetaan keskustella vaikka siitä, nähdäänkö näytön vahvuus samalla tavalla.
– Keskustelemme, kunnes yhteinen näkemys löytyy.
PALKON NEUVOSTOSSA on monta tunnettua lääkäriä
Päivi Sillanaukee, kansliapäällikkö, STM (puheenjohtaja)
Kirsi Varhila, osastopäällikkö, STM
Juha Koivisto, tutkimuspäällikkö, THL
Risto Heikkinen, ylilääkäri, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto
Päivi Koivuranta-Vaara, hallintoylilääkäri, Kuntaliitto
Ilona Autti-Rämö, ylilääkäri, Kela
Vesa Kiviniemi, arviointipäällikkö, Fimea
Taina Remes-Lyly, asiantuntijahammaslääkäri, hammaslääkäriseura Apollonia
Miia Turpeinen, arviointiylilääkäri, PPSHP
Pekka Rissanen, professori, Tampereen yliopisto
Pekka Mäntyselkä, professori, Itä-Suomen yliopisto
Kari-Matti Hiltunen, johtajaylilääkäri, PSHP
Katri Vehviläinen, professori, Itä-Suomen yliopisto
Mirva Lohiniva-Kerkelä, apulaisprofessori, Lapin yliopisto
Priorisointi tulee myös sosiaalihuoltoon
Priorisointi ja menetelmien arviointi tulevat kohta sosiaalihuoltoon. STM valmistelee, miten sosiaalihuollon palveluvalikoimaa aletaan ohjata.
Taina Mäntyrannan mukaan priorisointi ja keskustelu vaikuttavuudesta ei voi enää rajoittua vain terveydenhuoltoon.
– Sosiaali- ja terveydenhuollolle tulee maakunnissa yhteinen rahapussi. Jos vain terveydenhuollossa laitetaan asioita tärkeysjärjestykseen, niin rahankäytöstä tulee epäsuhtaista.
PALKOn tulevia suosituksia
•Nusinerseeni SMA-taudin hoidossa
•Mepolitsumabi ja reslitsumabi eosinofiilisen astman hoidossa
•Kuntoutus selkäkivun kroonistumisen ehkäisemisessä
•Psykoterapia ja muut psykososiaalisen hoitomuodot mielenterveys- ja päihdehäiriöiden hoidossa
•Elintapaohjaus ja omahoidon tuki terveysriskeissä
Miia Soininen
Kuva: Fotolia
