Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus alle 40-vuotiailla naisilla on palannut 50 vuoden takaiselle, seulontoja edeltäneelle tasolle (1). Nykyinen sekundaaripreventio eli taudin etenemisen ehkäiseminen ei siis ole vaikuttavaa: Papa-koeseulonta ei ole kyennyt vastaamaan seksuaalikäyttäytymisen muuttumista seuranneeseen, suureen kohdunkaulan syövän riskiin johtavan papilloomavirustyypin HPV16:n aiheuttamaan epidemiaan.
Papilloomaviruksen DNA:n osoittaminen on meta-analyysissä osoitettu Papa-koetta merkitsevästi herkemmäksi ja ennustearvoltaan paremmaksi testiksi pyrittäessä löytämään kohdunkaulan syövän välittömiä esiasteita (4). Mutta siihenkin liittyy ongelmansa seulontakokeena. HPV-DNA-koe on positiivinen neljäsosalla nuorista aikuisista (6,7). Lievät solumuutokset (ASCUS ja LSIL) ovat HPV-infektion kliininen ilmentymä, ja niistä yli 90 % paranee spontaanisti. Infektion yleisyyden ja kohdunkaulan syövän hitaan kehittymisen vuoksi positiivisen testituloksen saanut nuori nainen voi joutua tarpeettomaan tutkimus- ja seurantakäyntikierteeseen, joka pahimmillaan johtaa elämänlaadun huonontumiseen (8). HPV-DNA-seulontaa ei suositella tehtäväksi lainkaan alle 30-vuotiaille naisille.
Toiveet kohdunkaulan syövän torjunnassa on kiinnitetty primaaripreventioon eli torjuntatoimiin ennen taudin ilmenemistä. HPV-rokotteiden antama suoja on nykyisellään niin laaja, että voidaan perustellusti arvioida yli 90 %:n rokotetuista olevan suojassa kohdunkaulan syövän vaikealta CIN3-esiasteelta (9,10). Uusien tietojen mukaan myös pojat hyötyvät HPV-rokotuksista (14) saadessaan suojan HPV:n aiheuttamia muita syöpiä vastaan. Vaikuttava HPV-rokotusohjelma johtaa suuren riskin virusten ja niiden aiheuttamien muutosten nopeaan vähenemiseen.
Kun rokotuskattavuus on yli 90 % – mihin kouluissa toteutettava rokoteohjelma on monissa maissa päässyt – primaaripreventio ratkaisee suuren riskin HPV-infektioiden aiheuttamat, sekundaariprevention tavoittamattomissa olevat ongelmat. Tyttöjen ja poikien HPV-rokotukset voivat tuottaa laumasuojan, joka voi korvata alle 80 %:n tason jäävän rokotuskattavuuden, kuten tapahtui MPR-rokotusohjelman yhteydessä (13). Vaarana on rokotuskattavuuden jääminen liian suppeaksi; Suomessa se on nyt vain 66 % (11). Sekaannusta aiheuttaa myös primaari- ja sekundaariprevention tarpeeton päällekkäisyys.
Suomalaisiin väestötason tietoihin perustuvan matemaattisen mallin mukaan nuorten naisten HPV-rokotuskattavuuden ollessa 80 % seulontakäyntien väli voidaan pidentää 20 vuoteen kohdunkaulan syövän esiintymisen muuttumatta (12). Seulontakäyntien määrän väheneminen toisi huomattavat säästöt (5). Malli voidaan varmentaa Tampereen yliopiston yhdessä Väestöliiton ja HYKS Naistenklinikan kanssa käynnistämässä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa vuosina 2007–2009 HPV-rokotuksen saaneet vuosien 1992–1995 syntymäkohortit kutsutaan seulontakäynnille 22, 25 ja 30 vuoden iässä. Tutkimus osoittaa, onko HPV-rokotuksen saaneiden naisten lainkaan tarpeen käydä Papa- tai HPV-seulonnassa ennen 30 vuoden ikää.
On tärkeää ymmärtää, milloin on oikea aika luopua tehottomista käytännöistä ja tarttua uusiin. Alkuvaiheen menestys (2) on johtanut Papa-kokeen selvään liikakäyttöön; siitä on tullut ehkäisytablettien käytön aloittamiseen ja seurantaan liittyvä rutiinitoimenpide. Alle 25-vuotiailta naisilta otetaan Suomessa vuosittain noin 100 000 seulontaluonteista Papa-koetta (3), vaikka se on kohdunkaulan syövän torjuntaa ajatellen tehotonta ja turhaa ja lisäksi seulontasuositusten vastaista. On siis aika korvata Papa-koe HPV-testillä, mutta samalla myös seulontakäytäntöjä on viimeinkin muutettava THL:n suositusten mukaisesti (5).
Matti Lehtinen
dosentti, vieraileva professori
Karoliininen instituutti
Pekka Nieminen
dosentti, osastonylilääkäri
Helsingin yliopisto, HYKS Naistentaudit ja synnytykset
Jorma Paavonen
LKT, professori (emer.)
Helsingin yliopisto, HYKS Naistentaudit ja synnytykset
Kuva: Panthermedia
Julkaistu Lääkärilehdessä 16/2016.
Kirjallisuutta
1 Nordcan 2016. www-dep.iarc.fr/NORDCAN/FI/frame.as
2 Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of mass-screening program on the risk of cervical cancer. Am J Epidemiol 1976;103:512–7.
3 Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of opportunistic and organized Pap testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204–13.
4 Ronco G, Dillner J, Elfström KM ym. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;2383:524–32.
5 Nieminen P, Anttila A, Apter D ym. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman 14. papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys. THL Raportit 28, 2011.
6 Auvinen E, Niemi M, Malm C ym. High prevalence of HPV among female students in Finland. Scand J Infect Dis 2005;37:873–6.
7 Kjaer S, Munk C, Winther JF. Acquisition and persistence of human papillomavirus infection in 9. younger men: a prospective study among Danish soldiers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1528–33.
8 Eriksson T. HPV-DNA -positiivisuuden vaikutus nuorten naisten elämänlaatuun. Pro gradu. Tampereen yliopisto 2015.
9 Lehtinen M, Dillner J. Clinical HPV vaccination trials and beyond. Nature Rev Clin Oncol 2013;10:400–10
10 Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE ym. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015;372:711–23.
11 THL 2016 (www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/kansallinen-rokotusohjelma/rokotuskattavuus).
12 Baussano I. PhD Thesis, Imperial College London 2011.
13 Peltola H, Davidkin I, Paunio M, Valle M, Leinikki P, Heinonen OP. Mumps and rubella eliminated from Finland. JAMA 2000;284:2643–7.
14 Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S ym. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males. N Engl J Med 2011;364:401–11.
