Päivystyksen hoidon tarpeen arviointia tekevien hoitajien pitää olla kokeneita ja hyvin koulutettuja, muistuttaa terveydenhuollon valvonnan johtaja Tarja Holi sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta Valvirasta.
Hoitajan tekemä triage nousi keskusteluun Lääkärilehden verkkosivuilla, kun HUS:n kipuklinikan ylilääkäri Eija Kalso kirjoitti kahdesta epäonnistuneesta triagesta. Niissä potilas ei ensin päässyt tarvitsemaansa lääkärin hoitoon, koska hoitajan mielestä sille ei ollut tarvetta.
Tilanteissa oli Holin arvion mukaan kyse siitä, että potilasta olisi pitänyt kuulla paremmin, minkä lisäksi on mahdollista, ettei hoitajan osaaminen ollut riittävää.
– Hoitajan pitää olla koulutettu ja riittävän kokenut, jotta hän osaa arvioida, mitkä ovat niitä tilanteita, jolloin pitää ottaa lääkäri heti mukaan arviota tekemään. Ei ole sääntöä, että hoitaja tekee aina ensiarvioinnin, Holi sanoo.
Tavoitteena pitäisi Holin mielestä olla, että potilas ohjataan ilman välikäsiä mahdollisimman suoraan ammattihenkilölle, jonka tutkimusta ja hoitoa hän tarvitsee.
– Näin toimien säästetään terveydenhuollon resursseja.
Holin mukaan avaimia hoitajan tekemän triagen onnistumiseen ovat koulutus, lääkärin välitön konsultointimahdollisuus ja triagen osuvuuden järjestelmällinen seuranta.
Kaikki eivät tee triagea
Miten asiat hoituvat päivystysten arjessa?
Akuuttilääketieteen yhdistyksen puheenjohtaja, Tampereen yliopiston akuuttilääketieteen professori ja ylilääkäri Ari Palomäki kertoo, että hänen työpaikallaan Kanta-Hämeen keskussairaalan päivystysklinikassa koulutusta järjestetään jatkuvasti.
Hoitajat käsittelevät viikoittaisissa osastokokouksissa muun muassa potilastapauksia. Akuuttilääketieteeseen erikoistuvilla lääkäreillä on joka viikko kokonainen koulutuspäivä. He harjoittelevat muun muassa skenaarioita simulaatiokoulutuksissa, joita järjestetään myös yhdessä sairaanhoitajien kanssa.
Kaikki hoitajat eivät tee triagea. Päivystysklinikassa työskentelee noin 80 hoitajaa. Palomäen mukaan alle puolet toimii vuorollaan triage-hoitajana.
Lääkärikonsultaatiota hoitajat saavat luontevasti vuorovastaavalta, joka on akuuttilääketieteen erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri.
Vuorovastaava tosin joutuu hoitamaan potilaita kiiretilanteissa eli käytännössä joka vuorossa, joten välitön konsultointi ei joka hetki onnistu.
Triage ei ole vain kiireellisyysarviota
Osuvuuden seuranta on Palomäen mielestä mielekästä silloin, kun kyseessä on pelkästään kiireellisyyden arviointi.
Triage ei kuitenkaan ole yksiselitteinen käsite. Kanta-Hämeen päivystyksessä se on paitsi kiireellisyyden myös työnjaon arviointia. Sairaalan johtajaylilääkäri on antanut asiasta ohjeistuksen, joka perustuu alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon asiantuntijoiden yksimielisiin näkemyksiin.
Työnjaon osalta ensiarvion heitot eivät Palomäen mielestä yleensä ole kriittinen ongelma. Jos potilas olisi esimerkiksi virheellisesti luokiteltu kirurgian potilaaksi, mutta vaiva osoittautuisikin olevan sisätautien alaa, ongelma on nopeasti korjattavissa.
– Lisäksi akuuttilääketieteen tulo perinteisten päivystävien erikoisalojen rinnalle on lisännyt yhteistyötä ja parantanut työn laatua, hän sanoo.
Hämeenlinnassa akuuttilääketieteen päivystysoikeuden voi saada vasta 3–6 kuukautta kestävän, neljä nettitenttiä ja kirjallisen kuulustelun sisältävän perehdytysjakson jälkeen.
Kiireellisyysluokituksen osuvuuden arvioinnin ongelmiin on toisinaan Kanta-Hämeessäkin jouduttu tarttumaan.
– Jos näyttäytyy, että triage-toiminta alkaa lipsua, siihen on puututtu. Osa kysymyksistä on klinikan sisäiseen työnjakoon liittyvää, mutta lisäksi kannamme huolta kävellen saapuvien mutta korkean riskin potilaiden tunnistamisesta, Palomäki kertoo.
Valviran Tarja Holin mukaan yksi tapa seurata triagen osuvuutta olisi ottaa otos triagen läpikäyneitä potilaita tietyin aikavälein ja verrata ensiarviota ja lopullista diagnoosia keskenään.
Kuka vastaa triagen epäonnistumisesta?
Valviran käsiteltäväksi tulee toisinaan triageen liittyviä kanteluita, joihin liittyy kuolemantapaus.
Kenen on vastuu, jos triage epäonnistuu?
– Lähtökohta on aina se, että terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa siitä, mitä tekee tai jättää tekemättä. Työnantajan vastuulla on osaamisen varmistaminen, työntekijöiden työnjaosta ja tehtävistä päättäminen sekä toiminnan omavalvonta, Tarja Holi sanoo.
Joskus Valvira on antanut hallinnollista ohjausta samassa tapauksessa sekä hoitajalle että työnantajalle.
– Joissakin tilanteissa on laitettu triage-hoitajaa sijaistamaan henkilö, jolla ei ole riittävää kokemusta, koulutusta tai ammattitaitoa.
Triage oli esillä ohjaus- ja arviointikäynneillä, joita Valvira ja aluehallintovirastot tekivät ympärivuorokautisten päivystysten yksikköihin 2016 ja 2017.
Teksti: Minna Pihlava
Kuvat: Laura Vesa ja Mikko Käkelä
