Laadukas tieteellinen tutkimustieto muuttaa ortopedian hoitokäytäntöjä. Tämä näkyy erityisesti polven ja olkapään degeneratiivisten sairauksien tähystyskirurgian vähentymisenä 2000-luvulla.
Polven vanhenemismuutoksista johtuvan nivelrikon ja rappeumaan liittyvien nivelkierukan repeämien tähystyskirurgiaa ei ole todettu vaikuttavammaksi hoidoksi kuin liikuntaharjoittelu (1,2). Siihen voi liittyä vakavia, joskin harvinaisia haittoja, toisin kuin liikuntaharjoitteluun.
Polvikuluman tähystyskirurgiset toimenpiteet ovat aiheuttaneet vuosittain vähintään 23 miljoonan euron suorat kustannukset. Näillä perusteilla terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (PALKO) katsoo, että polven lievän, ikääntymisestä johtuvan nivelrikon ja polvikierukan degeneratiivisen repeämän hoito tähystyskirurgisin toimenpitein ei kuulu Suomessa terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan potilailla, joilla ei ole äkillistä polvivammaa tai lukkopolvea. Ensisijainen hoito on ohjattu liikuntaharjoittelu.
Jos polvivaivat eivät helpotu kokonaisvaltaisen konservatiivisen hoidon (ohjattu liikuntaharjoittelu vähintään 3 kuukauden ajan, painonhallinta, kipulääkitys) ja potilaan toimintakyky heikkenee, jatkotutkimusten ja hoidon tarve on arvioitava yksilöllisesti uudelleen.
Olkapään tähystyskirurgia on myös murroksessa. Muussa kuin traumaperäisessä oireilevassa kiertäjäkalvosimen degeneratiivisessa repeämässä kuntouttava hoito ilman kirurgiaa on ensisijaista yli 55-vuotiailla (3). Ahdas olka -oireyhtymässäkään leikkauksesta ei saatu lisähyötyä verrattuna ohjattuun fysioterapeuttiseen harjoitteluun 10 vuoden seurannassa (4). Ellei fysioterapeuttisesta hoidosta ole apua, potilaat eivät tutkimuksen mukaan hyötyneet myöskään myöhemmästä leikkauksesta eikä leikkaus estänyt myöhempää repeämää (5).
Mini-invasiivisten leikkaustekniikoiden osuus murtumien hoidossa kasvaa. Iän myötä lisääntyvät pienienergiaiset vammat, mukaan lukien periproteettiset murtumat. Akuutin akillesjännerepeämän hoito on muuttunut niin, että leikkaushoidon sijaan annetaan kuntouttavaa hoitoa (6). Yli puolet nilkkamurtumista voidaan hoitaa konservatiivisesti (7), joten leikkausmäärät vähenevät. Konservatiivinen hoito myös lyhenee ja kevenee; stabiileissa nilkkamurtumissa kipsihoito voidaan lyhentää 3 viikkoon (8).
Jalkakirurgiassa on siirrytty känsä- ja hermonkatkaisukirurgiasta kävelyhäiriöiden varhaisempaan tunnistamiseen ja hoitamiseen kuntouttamalla ja fysioterapialla. Alaraajan kokonaisongelmissa moniammatillinen yhteistyö lisääntyy. Jalan jäykistystoimenpiteistä ollaan siirtymässä yhä enemmän toiminnallisiin leikkauksiin. Oulun yliopistossa on toiminut ortopedian erikoislääkäreille suunnattu kaksivuotinen jalkakirurgian lisäkoulutusohjelma vuodesta 2013 alkaen, ensimmäisenä Suomessa.
Selän stenoosikirurgia lisääntyy, kunnes suuret ikäluokat pienenevät. Sen sijaan diskusprolapsikirurgian määrä ei kasva. Ryhtiä korjaavien leikkausten määrissä ei ole odotettavissa merkittävää muutosta. Reumakirurgiassa puhdistusleikkaukset vähenevät entisestään lääkehoitojen kehittyessä.
Tekonivelkirurgia säilyttää asemansa vaikean nivelrikon hoidossa, ja leikkausrobotiikka tekee tuloaan siihen. Hoitoajat leikkauksen jälkeen ovat lyhentyneet ja kuntoutus on tehostunut. Tekonivelkirurgiaa tarvitaan jatkossakin, mutta hoito on siirtymässä yhä vanhempiin ikäryhmiin. ●
Kirjoittaja Juhana Leppilahti on ortopedian professori ja osastonylilääkäri Oulun yliopistosta ja OYS:sta.
Kirjallisuutta
1. Kirkley A ym. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097–107.
2. Sihvonen R ym. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2013;369:2515–24.
3. Kukkonen J ym. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears: A randomized controlled trial with two years of clinical and imaging follow-up. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1729–37.
4. Ketola S, Lehtinen JT, Arnala I. Arthroscopic decompression not recommended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. Bone Joint J 2017;99-B(6):799–805.
5. Ketola S ym. No difference in long-term development of rotator cuff rupture and muscle volumes in impingement patients with or without decompression. Acta Orthop 2016;87:351–5.
6. Lantto I ym. A prospective randomized trial comparing surgical and nonsurgical treatments of acute Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 2016;44:2406–14.
7. Pakarinen H. Stability-based classification for ankle fracture management and the syndesmosis injury in ankle fractures due to a supination external rotation mechanism of injury. Acta Orthop Suppl 2012;83(347):1–26.
8. Kortekangas T. The non-operative treatment of Weber B -type ankle fractures and the clinical relevance and treatment of syndesmosis injury. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2017.
