Ajatus potilaan velvollisuuksista ei ole viime vuosikymmenten – eikä vuosisadankaan – tuotetta. Yksi varhaisimmista maininnoista potilaan moraalisista velvollisuuksista löytyy Yhdysvaltojen lääkäriseuran (AMA) vuonna 1847 julkaisemasta eettisestä ohjeesta Code of Medical Ethics. Laajempi eettinen ja yhteiskunnallinen keskustelu potilaan velvollisuuksista on kuitenkin edelleen käymättä. Yksittäisissä puheenvuoroissa on ehdotettu, että potilaan velvollisuudet voitaisiin nähdä potilaan moraalisten ja juridisten oikeuksien kääntöpuolena – odotusarvona tai vaatimuksena, joka kumpuaa terveydenhuoltopalveluja käyttävien kansalaisten kansalaisasemasta ja moraalisesta toimijuudesta.
Yleisessä merkityksessä potilaan velvollisuuksilla voidaan ymmärtää etiikkaan, kliinisiin näkökohtiin tai lainsäädäntöön perustuvia potilaana olemista ja hoitoa koskevia velvoitteita. Toisin kuin usein luullaan, potilasta velvoittavien asioiden listaaminen tai vahvistaminen ei automaattisesti merkitse potilaan oikeuksien rajaamista tai potilaan juridis-oikeudelliseen asemaan puuttumista. On myös aiheellista muistaa, etteivät lailliset sitoumukset ole moraalisia sitoumuksia merkittävämpiä. Kuten Heikki Pälve Lääkärin etiikka -teoksessa kirjoittaa: ”Lääkärin etiikan ja lain ollessa ristiriidassa, lääkärin tulee ensisijaisesti noudattaa lääkärin etiikkaa”.
Velvollisuuksien luokittelu
Osa velvollisuuksistamme on epätäydellisiä, toisin sanoen ne eivät ole kategorisia vaan ainoastaan lähtökohtaisia tai ehdollisia vaatimuksia. Esimerkkinä käy jokaiselle kansalaiselle kuuluva epätäydellinen velvollisuus taata veren ja muiden kudosten (kuten elinten) saatavuus. Osa velvollisuuksistamme on puolestaan täydellisiä, toisin sanoen ne ovat luonteeltaan muita vaatimuksia ankarampia. Esimerkkinä käy velvollisuus pitää annetut lupaukset ja sopimukset. Nämäkään velvollisuudet eivät ole ylittämättömiä. Potilas (tai lääkäri) voi joutua rikkomaan tekemänsä sopimuksen, jos jokin vielä painavampi moraalinen näkökohta sitä edellyttää.
Osa potilasvelvollisuuksista perustuu lainsäädäntöön. Esimerkiksi monet henkilötietolain säädökset velvoittavat yhtä lailla potilaita kuin hoitohenkilökuntaa. Samoin monet hoidon turvallisuuteen liittyvät säädökset koskevat yhtä lailla lääkäreitä kuin potilaita ja heidän omaisiaan. Osa velvollisuuksista taas on kliinisperustaisia. Esimerkiksi hoidon onnistuminen (tai hyvä prognoosi) voi edellyttää joihinkin asioihin sitoutumista joko etukäteen, hoitojakson aikana tai sen päätyttyä. Tällaisia ovat esimerkiksi tupakoinnin lopettaminen, vaaditun painoindeksin saavuttaminen, päihteettömyys, totuudenmukainen anamneesi, lääkkeen annostelun noudattaminen ja tarvittavan rokotesuojan hankkiminen. Näitä asioita lääkäri voi usein edellyttää potilaaltaan jo pelkästään kliiniseen autonomiaansa vedoten.
Osa potilaan velvollisuuksista on puhtaasti moraalisia. Näihin lukeutuvat esimerkiksi monet potilaan ja lääkärin keskinäisiin sopimuksiin perustuvat velvoitteet samoin kuin velvoitteet, jotka syntyvät julkisrahoitteisten terveyspalvelujen käyttämisestä. Kolmantena ryhmänä voidaan mainita solidaarisuusperustaiset velvoitteet, jotka syntyvät lääketieteellisten tutkimushyötyjen vastaanottamisesta. Monet eetikot ovat puolustaneet kansalaisten epätäydellistä moraalista velvollisuutta tukea yhteiskunnan rahoittamaa lääketieteellistä tutkimusta. Voisiko potilailta jo kerättyjen kudosnäytteiden luovuttaminen biopankkiin olla tällainen velvoite? Entä voisiko omien elinten luovuttaminen lääketieteelliseen käyttöön kuoleman jälkeen olla täydellinen moraalinen velvollisuus?
Potilaan ”kymmenen käskyä”
Filosofi Martyn Evans on listannut joukon velvollisuuksia, joita voitaisiin pitää potilaan ”kymmenenä käskynä”. Ensimmäisen vaatimuksen mukaan potilaalla on velvollisuus osallistua yhteiskunnan toimintoihin ja tukea niitä. Tämä moraalinen velvollisuus on täydellinen: jos et liity ”klubiin” vaan erakoidut (ilman lääketieteellistä syytä), et saa nauttia terveyshyödyistä täysimääräisesti. Jos ihminen elää tarkoituksella yhteiskunnan ulkopuolella ja jättää esimerkiksi tahallaan verot maksamatta, hänellä ei ole täysimääräistä moraalista oikeutta vaatia ilmaista terveydenhuoltoa. Tähän ryhmään eivät luonnollisestikaan lukeudu niin sanotut paperittomat potilaat.
Toisen käskyn mukaan meillä on velvollisuus edistää ja ylläpitää omaa terveyttämme. Potilaan tulee tehdä voitavansa oman terveytensä suojaamiseksi (esimerkiksi pyrkiä noudattamaan ravitsemussuosituksia). Tämä moraalinen velvollisuus on epätäydellinen: joskus muut velvoitteet voivat mennä se edelle. Esimerkiksi eräät ammatit ovat henkisesti ja fyysisesti niin vaarallisia tai kuormittavia, että niiden harjoittaminen voi merkitä suoranaista riskiä terveydelle.
Kolmannen velvollisuuden mukaan potilaan (enempää kuin lääkäreidenkään) ei tule aiheuttaa käyttäytymisellään vaaraa toisille ihmisille esimerkiksi tieten tahtoen altistamalla heitä infektiotaudeille. Potilaan tulee myös erityisesti suojella sellaisten henkilöiden terveyttä, jotka ovat hänestä riippuvaisia tai muulla tavoin haavoittuvia (esimerkiksi tietämättömiä hänen aiheuttamastaan terveysriskistä). Tämä luonteeltaan täydellinen velvollisuus on osin moraalinen ja osin oikeusperustainen eli lainsäädäntöön pohjautuva. Esimerkiksi kansalliseen rokotusohjelmaan osallistuminen ja muu tartuntataudeilta suojaaminen ja suojautuminen saattaisivat lukeutua tämän velvollisuuden piiriin.
Neljäs Evansin mainitsema velvollisuus on osin moraalinen ja osin kliinisperustainen. Sen mukaan potilaalla on velvollisuus hakeutua hoitoon asianmukaisella tavalla. Potilas ei saa esimerkiksi hakeutua päivystyspoliklinikalle, jos hänen vaivansa ei edellytä päivystysluonteista tutkimista. Hänen ei myöskään pidä hakeutua lääkärin vastaanotolle, jos vaiva on triviaalisti itse hoidettavissa (vaikkapa levolla ja kuumelääkkeellä). Potilaan tulee myös suhtautua realistisesti hoidon mahdollisuuksiin ja kunnioittaa hoitohenkilökuntaa. Itse lukisin tämän velvollisuuden piiriin kuuluvaksi moraalisen ja kliinisperustaisen velvollisuuden hakeutua – erilaisten uskomushoitojen sijaan – ensisijaisesti tieteelliseen tutkimukseen ja asiantuntemukseen perustuvien lääketieteellisten hoitojen piiriin.
Viides vaatimus koskee totuudellisuutta. Potilaan tulee kuvata oireensa ja aikaisemmat sairautensa avoimesti ja rehellisesti. Hän ei saa salata seikkoja, joilla on mahdollisesti merkitystä taudinmäärityksen, hoidon suunnittelun tai ennusteen kannalta. Tällaisia asioita voivat olla esimerkiksi erilaiset allergiat, aiempien lääketieteellisten hoitojen keskeytymiset tai erilaiset luontaishoitokokeilut. Velvollisuus on osin moraalinen ja osin kliinisperustainen.
Kuudennen, luonteeltaan epätäydellisen ja kliinisperustaisen, velvollisuuden mukaan potilaan tulee pääsääntöisesti suostua ehdotettuihin diagnostisiin tutkimuksiin ja hoitoihin. Hänen tulee noudattaa saamiaan hoito-ohjeita, ellei ole perusteltua syytä poiketa niistä. Hänen tulee myös välittömästi ja rehellisesti kertoa hoidon mahdollisista haittavaikutuksista. Velvollisuus on epätäydellinen, koska potilaalla on potilasoikeuslakiin perustuva täydellinen oikeus kieltäytyä lääkärin ehdottamista tutkimuksista ja hoidoista tai rajata niitä.
Sairaalapotilaan erityinen moraalinen velvollisuus on käyttäytyä kohteliaasti ja kunnioittavasti muita potilaita ja henkilökuntaa kohtaan. Hänen tulee pidättäytyä arvostelemasta omaa hoitoaan muiden potilaiden läsnä ollessa erityisesti silloin, kun arvostelu saattaisi vaikuttaa haitallisesti hoitohenkilökunnan toimintaan tai muiden potilaiden hoitoon (esimerkiksi lisäämällä potilaiden pelkoa tai ahdistusta). Hoitoon liittyvien epäkohtien esiin tuomiseksi potilaan tulee käyttää siihen sopivia kanavia, esimerkiksi kääntyä lääkärin tai potilasasiamiehen puoleen.
Evansin mukaan potilaalla on myös kliinisperustainen velvollisuus tehdä voitavansa oman toipumisensa edistämiseksi. Hänen tulee noudattaa annettuja hoito- ja elämäntapaohjeita, osallistua ehdotettuun jälkiseurantaan, tarkkailla omaa terveyttään ja huolehtia muutenkin terveydentilastaan tavalla, joka on omiaan edistämään toipumista. Hoitomyöntyvyys eli komplianssi on lääkitsemisen ja hoidon ytimessä, ja se on monella tavalla yhteydessä muihin potilaan velvollisuuksiin.
Yhdeksäs Evansin mainitsema käsky kehottaa potilasta osallistumaan lääketieteelliseen tutkimukseen. Koska tieteellinen tutkimus on hoidon kehittymisen kannalta välttämätöntä, potilaalla on epätäydellinen moraalinen velvollisuus – Helsingin julistuksen hengessä – osallistua tai ainakin suhtautua myötämielisesti lääketieteelliseen tutkimukseen. Kysymys on vastavuoroisuudesta. Uusien terveyshyötyjen tuottaminen ja vastaanottaminen edellyttävät ihmiseen ja ihmisperäiseen materiaaliin kohdistuvaa (bio)lääketieteellistä tutkimusta, ja potilaiden riittävä osallistuminen näihin tutkimuksiin turvaa uudet lääkkeet ja hoidot.
Viimeinen Evansin listaama velvollisuus on moraalinen kansalaisvelvollisuus pitää yllä yhteiskunnan ydintoimintoja, kuten sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Yhteiskunnallisten toimintojen ylläpitäminen ja tukeminen tekemällä ja hakemalla töitä, maksamalla verot ja äänestämällä vapaissa vaaleissa kuuluvat kaikki tämän moraalis-oikeudellisen velvollisuuden piiriin. Kyseinen velvollisuus ei kohdistu pelkästään potilaisiin, mutta sillä on potilaan moraalista asemaa määrittävä sisältö.
Velvollisuudet etiikan tasapainottajana
Keskustelu potilaan velvollisuuksista kuuluu kaikille, myös terveydenhuollon palveluntarjoajille. Asiaan onkin havahduttu. Erityisesti Varkauden kaupunki, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ovat verkkosivuillaan listanneet potilaan velvollisuuksia ja oikeuksia hyvin pitkälle Evansin viitoittamassa hengessä. Potilas, joka ei ilmesty paikalle eikä peruuta varaamaansa aikaa tai ei vaivaudu syömään hänelle määrättyjä reseptilääkkeitä (arviolta noin puolet potilaista), ei varmastikaan toimi palveluntarjoajan ja -maksajan näkökulmasta yhteistyöhaluisesti eikä velvollisuudentuntoisesti.
Potilaan velvollisuuksista puhuminen ei välttämättä ole lääkärille helppoa. Vastassa on joukko hoidon velvoittavuuteen eri tavoin suhtautuvia potilaita ja velvollisuusajattelua voimakkaasti kyseenalaistava konsumeristinen terveysideologia. Äärikonsumeristisessa ajattelussa potilas on terveysmarkkinoilla toimiva kuluttaja-asiakas, joka on aina oikeassa. Asiakas hankkii itse tietoa ja muodostaa itse omat pätevän tiedon kriteerinsä. Hän vertailee eri vaihtoehtoja ja kilpailuttaa terveydenhuollon palveluntarjoajia. Kuluttajapotilas verkostoituu muiden samanhenkisten kanssa itselle sopiviin vertaisryhmiin. Hän vaatii, haastaa ja reklamoi, ja halutessaan luopuu tai keskeyttää. Äärikonsumeristinen potilas kokee olevansa ensisijaisesti oikeussubjekti ilman moraalista vastuuta ja velvoitteita.
Ajattelutapa on eettiseltä kannalta hyvin ongelmallinen. Potilasoikeusajattelu rakentuu vankalle eettiselle pohjalle, mutta sen moraalisena kääntöpuolena tulisi nähdä ennemminkin potilaana olemisen roolia ympäröivät ja määrittävät eriperustaiset velvollisuudet kuin asiakasajattelun ympärille rakentuvat, vastuullisuudesta vapauttavat, terveysmarkkinat.
Lääkärin etiikan reilun puolen vuosisadan mittainen heiluriliike, joka syntyi maailmansotien jälkeisestä paternalistisesta (vahvasti holhoavasta) terveysajattelusta ja on nyt siirtynyt potilaan moraalis-oikeudellista asemaa korostavalle alueelle, tulisi kyetä pysäyttämään kohtaan, jossa moraalinen ja hoidollinen tasapaino säilyvät parhaiten. Heiluriliikkeen vastakkaisessa päässä on nimittäin odottamassa äärikonsumeristinen terveysihanne, joka on vastuulliselle yhteiskunta-ajattelulle ja useimmille terveydenhuollon ammattilaisille vieras.
Veikko Launis
FT, lääketieteellisen etiikan professori
Turun yliopisto
kuva: Panthermedia
Perustuu Lääkärilehdessä 1–2/2016 julkaistuun kirjoitukseen
