Tässä on kysymys lähinnä hienosäädöstä, kertoo depression Käypä hoito -suosituksen päivitystä tekevän työryhmän puheenjohtaja, psykiatrian professori Erkki Isometsä.
Päivityksessä tarkennetaan sellaisia kohtia, joiden on huomattu aiheuttavan väärinymmärryksiä. Esimerkiksi lääkehoidon seurantaa ja lopettamista pyritään ohjeistamaan aiempaa tarkemmin.
Tietyt hoitomuodot ovat vahvistuneet sitten edellisen laajan päivityksen, joka on vuodelta 2014. Netti- ja etäterapia näkyvät uudessa suosituksessa aiempaa vahvemmin.
Suosituksessa näkyy myös suuntauksia, joiden odotetaan jatkossa vahvistuvan.
– Farmakogenetiikka mainitaan jo nyt, mutta tulevaisuudessa sen merkityksen voi ennakoida kasvavan.
Kantaa esketamiinihoitoon hiotaan viimeiseen asti
Aivan uusien hoitomuotojen asema aiheuttaa työryhmälle päänvaivaa. Voiko suositukseen lisätä hoidon, josta ei ole Suomessa vielä kliinistä kokemusta?
Tällainen on nenän kautta annosteltava esketamiini. Raseemista ketamiinia on vuosia annettu infuusiona vaikeissa erityistilanteissa sen hyvin nopean, joskin lyhytkestoisen tehon vuoksi. Esketamiinin antotapa on huomattavasti helpompi, mutta sitä annetaan vain masennuslääkkeen rinnalla.
Ketamiini-infuusio mainitaan jo vuoden 2014 suosituksessa. Sen jälkeen sen tehosta on tullut lisää näyttöä. Ketamiini-infuusion kohdalla vaikeampi kysymys koskee sitä, kuinka paljon hoitoa uskaltaa toistaa, sillä hoitoon liittyy myös riskejä, ja toistettua annosta on tutkittu vähän.
Esketamiinitutkimuksissa lääkettä on annettu kuukausienkin ajan ilman vakavia haittoja, mutta laajempi käyttö saattaa tuoda harvinaisia haittoja esiin.
Yhdysvalloissa lääke on jo saatavilla.
Esketamiini on todennäköisesti saamassa myyntiluvan ainakin sairaala-apteekkeihin vuoden vaihteessa. Jos sen jättää suosituksesta pois, on vaarana, että suositus on siltä osin vanhentunut heti julkaisuhetkellä.
– Tätä asiaa tulemme seuraamaan aivan julkaisuhetkille saakka ja pohtimaan, mikä on paras tapa ottaa asiaan kantaa.
Suosituksen päivitystä viimeistellään parhaillaan. Kovin tarkasti Isometsä ei sen linjauksia vielä halua paljastaa.
Entä jos potilas ei ala toipua?
Lääkärilehti kysyi muutamalta psykiatrilta, mitä toivomuksia heillä on Käypä hoito -suosituksen suhteen.
OYS:n psykiatrian poliklinikan apulaisylilääkärin Riikka Roiskon mielestä suositus on varsin asiantuntijalähtöinen. Hän toivoisi, että potilaan arvot, pelot ja toiveet otettaisiin siinä paremmin huomioon. Ne kun liittyvät toipumisodotuksiin, hoitotavoitteisiin ja hoidon valintaan.
Hän kaipaa myös tarkennusta työnjakoon perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, samoin kuin siihen, mistä syistä ja missä vaiheessa erikoislääkäriä on syytä konsultoida ja missä vaiheessa lähettää erikoissairaanhoitoon.
Lisäksi Roisko toivoisi, että hermoston toimintaa säätelevien neuromodulaatiohoitojen asemaa käsiteltäisiin tarkemmin.
– Erikoissairaanhoidon näkökulmasta katsoen potilaat lähetetään näiden harkintaan ennemminkin liian myöhään kuin liian aikaisin.
Roisko kaipaisi myös nykyistä vahvempaa painotusta hoitovasteen seurantaan.
– Puutteelliseen hoitovasteeseen on tärkeä reagoida. Erikoissairaanhoitoa pitäisi konsultoida pian, jos potilas ei ala toipua.
YTHS:n mielenterveystyön johtava ylilääkäri Tommi Väyrynen on samoilla linjoilla. Hän kaipaa Käypä hoito -suositukseen aiempaa selkeämpää ohjeistusta siitä, mitä pitäisi tehdä osittain tai huonosti toipuneiden kanssa.
– On epäselvää, kuinka monta hoitoyritystä on perusteltua tarjota yksittäiselle potilaalle ja miten pitkään hoitoa jatketaan tilanteissa, joissa hoitovaste on osittainen.
Mikä estää suosituksen toteutumista?
Kysyimme myös psykiatrien näkemystä siitä, mikä estää suositusta toteutumasta. YTHS:n Tommi Väyrynen toteaa, että esteenä on usein se, että hoidossa on kerrallaan liian paljon potilaita.
– Voimavarat jakautuvat epätarkoituksenmukaisesti ”kaikki saavat vähän” -periaatteella.
Väyrynen arvioi, että psykososiaalinen hoito pitäisi toteuttaa nopeammin ja tiiviimmin, mutta aiempaa lyhyempinä jaksoina. Hoitoyritykset pitäisi määritellä selkeämmin ja niiden tulos arvioida aina selkeästi etukäteen määritetyllä mittarilla. Hoidon suunnittelussa olisi tärkeää osallistaa potilasta nykyistä enemmän.
Hoidon aloitus viivästyy
OYS psykiatriatulosalueen johtajan, ylilääkäri Outi Saarennon mukaan ensimmäinen ongelma on usein siinä, ettei masentunut hakeudu hoitoon. Kun lisäksi palvelujärjestelmä on hajanainen ja on varsin sattumanvaraista, millaista hoitoa on saatavilla, hoidon aloitus helposti viivästyy.
– Psykoterapiaan pääsy on liian monen mutkan takana.
Monet kuntien avopalvelut ovat pitkäaikaispotilaiden kuormittamia. Uusien potilaiden akuuttiin tarpeeseen ei pystytä vastaamaan.
Saarento toteaa, ettei perustasolle soveltuvia, varhaisessa vaiheessa tarjottavia näyttöön perustuvia hoitoja ole tarjolla riittävästi.
Psykiatrisen eritystason tulisi Saarennon mielestä järjestää nykyistä systemaattisemmin perustasolle konsultaatio-, koulutus- ja työohjaustukea.
– Terveyskeskuslääkärin, depressiohoitajan ja psykiatrin hyvällä yhteistyöllä voidaan parantaa masennuksen varhaista hoitoa.
Psykoterapian saatavuus esteenä
Saarento toivoisi myös, että näyttöön perustuvat psykoterapiat saataisiin hoitotakuun piiriin. Psykoterapioiden pitäisi olla potilaiden hoitoa siinä missä monet somaattisen hoidon interventiotkin.
Erkki Isometsä toteaa, että psykoterapian heikko saatavuus on ollut yksi suosituksen toteutumisen esteistä. Terapian asema on kuitenkin vahvistumassa mahdollisen terapiatakuun ja palveluvalikoimaneuvoston (PALKO) suosituksen myötä.
PALKO linjasi viime vuoden lopulla, että vaikuttavaksi todetut psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmenetelmät kuuluvat mielenterveys- ja päihdehäiriöissä terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan.
– Terapiatakuu tai PALKOn suositus ei tietenkään sinänsä vaikuta siihen, mitä Käypä hoito -suositukseen kirjataan. Ne liittyvät kuitenkin samaan asiaan ja voivat vaikuttaa siihen, miten suositus toteutuu.
Kirjoittaja
Hertta Vierula
toimittaja
Artikkeli on alun perin julkaistu Lääkärilehdessä 46/2019.
