Suositusten mukaan aivovamman diagnostiikka perustuu kolmeen kliiniseen parametriin: tajuttomuuteen ja sen kestoon, Glasgow’n kooma-asteikon (GCS) pisteisiin sekä vamman jälkeiseen muistiaukkoon (posttraumaattinen amnesia, PTA) ja sen kestoon (1,2). Lisätukea saa kuvantamistutkimusten löydöksistä (TT ja/tai magneettikuvaus).
Suomessa aivovamman saa vuosittain 15 000–20 000 ihmistä (2,3). Valtaosa (80–90 %) tapauksista on lieviä eikä aivojen kuvauksessa todeta vamman merkkejä. Tällaisia aivovammoja hoidetaan lyhyillä päivystyskäynneillä, joilta potilas kotiutuu yleensä vuorokauden kuluessa.
Päivystyksessä aivovamman arvioinnissa tärkeänä tavoitteena on vakavien, jopa hengenvaarallisten kallonsisäisten vuotojen poissulkeminen, ja siksi arviointi keskittyy pitkälti pään TT-kuvaukseen. Kliinisten aivovammaparametrien arviointi jää usein vähäiselle huomiolle ja esimerkiksi potilasasiakirjamerkinnät jäävät puutteellisiksi. Tästä kärsii aivovammojen diagnostiikka.
TAYS:n ensiavussa vuosina 2010–2012 tehdyssä tutkimuksessa selvisi, että 35 %:ssa tapauksista (n = 3 023) sairauskertomuksista puuttui merkintä GCS-pisteistä, 46 %:ssa tapauksista ei ollut mainintaa tajuttomuudesta tai sen kestosta ja 47 %:ssa tapauksista muistiaukosta ei ollut kirjausta (4).
Potilaista, joiden aivovamma ei näy TT-kuvassa, yli 80 % on täysin oireettomia viikkojen ja viimeistään 2–3 kuukauden kuluessa vammasta (5,6). Lievien aivovammojen esiintyvyys on kuitenkin suuri, ja niinpä pitkittyneistä aivovamman jälkeisistä oireista kärsiviä potilaita tavataan usein terveydenhuollon yksiköissä.
Lievien aivovammojen jälkeisiin pitkittyneisiin oireisiin ovat yhteydessä mm. ennen tapahtumaa esiintyneet psykiatriset ongelmat, mukaan lukien päihdeongelma, korkea ikä, matala koulutustaso, heikko yleinen terveydentila, onnettomuudessa saadut muut vammat, krooninen kipu, depressiivisyys, työttömyys ja vakuutusetuuksien tavoittelu (5,6). On myös muistettava, että diagnostiset kriteerit eivät kerro vammasta toipumisen ennustetta lievissä aivovammoissa (7).
Tajuttomuuden, muistiaukon ja GCS-pisteiden täsmällinen määrittäminen ja tarkka kirjaaminen potilaskertomukseen nousevat erityisen tärkeiksi silloin, kun potilaan toipuminen viivästyy. Näissä tapauksissa joudutaan usein arvioimaan aivovamman, sitä edeltäneiden sairauksien sekä pitkittyneelle oireilulle altistavien tekijöiden syy-seuraussuhteita potilaan subjektiivisiin oireisiin ja mahdolliseen toimintakyvyn heikkenemiseen. Diagnostiikan ja potilasasiakirjamerkintöjen puutteellisuuden vuoksi aivovamman osallisuus kroonistuneen oirekuvan liikkeellepanijana jää epäselväksi.
Aivovammoihin liittyy yhä enemmän vakuutusoikeudellisia kiistoja, joista käräjöidään eri oikeusasteissa Suomessa. Tällaisissa tilanteissa primaariset tapahtumatiedot ja löydökset ovat arvokkaita. Pahimmissa ristiriitatapauksissa seurauksena on vuosikausien käräjöinti, jonka lopputuloksena ovat suuret taloudelliset kustannukset, lukuisat tutkimukset eri erikoisaloilla, usein tuloksettomiksi osoittautuneet kuntoutustoimenpiteet sekä pysyvä työkyvyttömyys.
Suurin kiistan aihe on usein aivovamman osallisuus vuosien mittaiseen laajaan ja invalidisoivaan oirekirjoon. Aivovamman jälkioireisto ei ole spesifinen, ja moni mahdollisesti aivovamman aiheuttama oire (esim. väsymys, masentuneisuus, keskittymisvaikeus ja päänsärky) voi olla perua myös muusta sairaudesta. Oireiden etiologian erotusdiagnostiikka on haastavaa ja ajoittain jopa mahdotonta, mutta sen tekemistä oikeussaleissa voitaisiin vähentää parantamalla aivovammojen diagnostiikkaa päivystyksessä ja kiinnittämällä enemmän huomiota potilasasiakirjamerkintöjen kirjaamiseen yksiselitteisesti.
Kirjoittanut:
Teemu M. Luoto
LT, dosentti, erikoistuva lääkäri
TAYS, neurokirurgian vastuuyksikkö
Juha
hman
professori, toimialuejohtaja
TAYS, TA3
Jari Honkaniemi
LT, dosentti, ylilääkäri
Hatanpään sairaala, neurologian yksikkö
Kirjallisuutta:
1. American Congress of Rehabilitation Medicine. Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1993;8:86–7.
2. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen Yhdistyksen ja Suomen vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä. Aivovammat. Käypä hoito -suositus 16.8.2008. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/
naytaartikkeli/tunnus/hoi18020
3. Cassidy JD ym. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004;43 suppl:28–60.
4. Isokuortti H ym. Necessity of monitoring after negative head CT in acute head injury. Injury 2014;45:1340–4.
5. Iverson GL. Outcome from mild traumatic brain injury. Curr Opin Psychiatry 2005;18:301–7.
6. Lingsma HF ym. Outcome prediction after mild and complicated mild traumatic brain injury: external validation of existing models and identification of new predictors using the TRACK-TBI Pilot Study. J Neurotrauma 2015;32:83–94.
7. Carroll LJ ym. Systematic review of the prognosis after mild traumatic brain injury in adults: cognitive, psychiatric, and mortality outcomes: results of the International Collaboration on
Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95 suppl 3:S152–73.
Julkaistu Lääkärilehdessä 25/15.
