Leikkaussalissa tapahtuu

Mitä tapahtui?

Tapaus 1: Potilasta valmisteltiin polven tähystysleikkaukseen. Puuduttamisen jälkeen hoitaja aloitti leikkausalueen pesun. Tällöin potilas kysyi, miksi hänen tervettä jalkaansa ruvetaan pesemään. Silloin havaittiin, että operaatiota oltiin aloittamassa väärään polveen.

Sairauskertomuksessa oli virheellisesti mainintoja sekä oikeasta että vasemmasta polvesta. Ortopedi ei ollut etukäteen merkinnyt leikattavaa polvea.

Tapaus 2: Sairaalassa synnyttänyt äiti kotiutui keisarileik­kauksen jälkeen. Kotisairaanhoitoon ilmoitettiin, että äiti tarvitsee joka päivä haavan hoitoa. Kotona äidin oli vaikea liikkua leikkausalueen kovan kivun vuoksi. Äitiä hoitaessaan kotisairaanhoitaja havaitsi sidetaitoksen pilkottavan laajasta onkalomaisesta haavasta. Potilas siirrettiin takaisin osastolle, jossa poistettiin leikkaushaavaan jäänyt taitos. Ennen kotiuttamista tehdyssä kaikututkimuksessa mainittiin ”mahdollisesta vierasesineestä”, mutta lausuntoa ei kukaan ollut lukenut.

Tapaus 3: Sairaanhoitaja nouti päivystysaikana leikatun potilaan heräämöstä. Hänelle kerrottiin, ettei tässä tapauksessa tarvita enoksapariini-injek­tioita laskimotukosten ehkäisemiseksi. Anestesialomakkeessa tromboosiporyfylaksista ei ollut merkintöjä. Vasta leikkauskertomuksen tultua sanelusta havaittiin, että siinä oli ohjeena enoksapariinin aloittaminen.

Pohdinta

Maailman terveysjärjestö julkaisi vuonna 2008 ohjeet kirurgisesti hoidettujen potilaiden turvallisuuden parantamiseksi. Vuotta myöhemmin ilmestyi laaja kansainvälinen tutkimus, jossa osoitettiin, että leikkaussalin tarkistuslistan (1) käyttö vähentää komplikaatioita ja kuolleisuutta (2). Seuraavien vuosien aikana leikkaustiimin tarkistuslista on otettu käyttöön laajasti maailmalla.

Tapaus 1 kuvaa leikkaustoiminnalle ominaista väärän puolen ongelmaa. Yhdysvalloissa tehdään noin 2 000 väärän puolen leikkausta vuodessa (3). Yhdysvaltojen ortopedisen kirurgian yhdistys on arvioinut, että joka neljäs ortopedi tekee uransa aikana leikkauksen väärälle eli terveelle puolelle (4).

Kuvattu potilas jäi läheltä piti -tapaukseksi, mutta jos leikkaus olisi tehty yleisanestesiassa, se olisi todennäköisesti tehty terveeseen polveen. Leikkausalueen varmistaminen kuuluu tarkistuslistan kohteisiin, joten väärän puolen leikkaukset jäänevät historiaan. Myös tapaus 2 olisi ollut estettävissä tarkistuslistaa käyttämällä. Instrumenttien ja leikkaustarpeiden laskeminen on kuulunut jo pitkään hyvään leikkaustoimintaan, mutta tarkistuslistan käyttö tekee toiminnasta entistä systemaattisempaa.

Tapaus 3 on esimerkki siitä, että operatiiviseen toimintaan liittyy leikkauksen lisäksi paljon muutakin huolehdittavaa. Myös tromboosiprofylaksin tarkistaminen on yksi tarkistuslistan kohdista.

Tuoreen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöönotto vähentää komplikaatioita ja haavainfektioita lähes puoleen (5). Vastaavia tuloksia on saatu myös äsken ilmestyneessä suomalaisessa tutkimuksessa (6).

Virheet leikkaustoiminnassa eivät yleensä liity tekniseen osaamiseen vaan puutteelliseen kommunikaatioon sekä huonoon tiimityöskentelyyn, päätöksentekoon ja johtamiseen (3). Tarkistuslistaa ei tarvita lääkärien ja muun leikkaussalihenkilökunnan ammattitaidon vuoksi – se Suomessa on tunnetusti korkealla tasolla. Tarkistuslista tukee koko leikkaustiimin toimintaa. Kun leikkaustiimi pysähtyy ennen ­ensimmäistä viiltoa hetkeksi kertaamaan operaation pääkohtia, sen jäsenten toiminta on johdonmukaisempaa ja hallitumpaa (6).

Leikkaustiimin tarkistuslista

WHO:n tarkistuslistassa jokaiseen operaatioon liittyy kolme tarkistusvaihetta. Ennen anestesian aloitusta tarkistettavia asioita ovat muun muassa henkilöllisyys, leikkausalue ja -puoli, anestesiavälineistön tarkistus, lääkitykset ja allergiat. Toinen tarkistusvaihe on ­”aikalisä” ennen viiltoa, jolloin käydään läpi erityisesti toimenpiteen kulku ja kriittiset tekijät. Viimeisessä vaiheessa tarkistetaan vielä instrumentit, otetut näytteet ja jatkohoitomääräykset.

Leikkaustiimin tarkistuslista on halpa ja tehokas keino vähentää operatiiviseen toimintaan liittyviä virheitä. Sen täyttäminen vie aikaa 2–3 minuuttia (3,8). Tarkistettavat kohteet ovat niitä, joissa leikkaustoiminnassa tapahtuu virheitä, ja listaa on mahdollista muotoilla paikallisia käytäntöjä mahdollisimman hyvin vastaavaksi (6,7).

Tarkistuslistaa käytetään jokaisessa leikkauksessa, ja koko tiimin pitää olla mukana tarkistusta tehtäessä. On tärkeää, että aidosti pysähdytään miettimään toimenpiteen kulku eikä vain mekaanisesti käydä listaa läpi kohta kohdalta. Tarkistuksessa ei luoteta muistiin, vaan listan kohteet luetaan paperista. Tiimin vastuuhenkilöllä – joksi sopii usein parhaiten leik­kausta valvova hoitaja – on oltava mahdollisuus estää tiimiä etenemästä seuraavaan vaiheeseen, kunnes tarkistukset on tehty (6).

Kirurgi ja anestesiologi ovat leikkaustiimin keskeisiä jäseniä. Heidän asenteensa vaikuttavat ratkaisevasti tarkistuslistan käytön toteutumiseen. Potilasvakuutuskeskus ja Valvira edellyttävät leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä kaikissa leikkauksissa. Vahinkoja arvioitaessa huomioidaan, oliko listaa käytetty.

Mitä viisas oppii

➤ Leikkaustoiminta on monimutkaista monen ihmisen yhteispeliä ja siksi altista virheille.
➤ Leikkaustiimin tarkistus­listan avulla voidaan huomattavasti vähentää leikkauksiin liittyviä haittoja, jos listaa käyte­tään kaikissa leikkauksissa.
➤ Tarkistuslistan käytöstä vastaava tiimin jäsen lukee listan aina paperista tai muusta dokumentista, ja koko tiimi keskittyy asiaan yhdessä.
➤ Leikkaustiimin keskeisinä henkilöinä lääkärit voivat ratkaisevasti vaikuttaa tarkistuslistan asian­mukaiseen käyttöön.

Kirjallisuutta
1. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A ym. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Qual Health Care 2010;22:365–70.
2. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR ym. A surgical safety checklist to reduce mobidity and mortality in global population. N Engl J Med 2009:360:2725–32.
3. Pauniaho SL, Lepojärvi M, Peltomaa K ym. Leikkaustiimin tarkistuslista lisää potilasturvallisuutta. Suom Lääkäril 2009;64:4249–54.
4. Wrong site surgery. www.aaos.org/wrong/viewscrp.cfm#Start0
5. Bergs J, Hellings J, Cleemput I ym. Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organisation surgical safety checklist on postoperative complications. Br J Surg 2014;101:150–8.
6. Helovuo A, Kinnunen M, Peltomaa K, Pennanen P. Potilasturvallisuus. Helsinki: Suomen Sairaanhoitaja­liitto - Fioca 2011;208–12.
7. Salmenperä M, Hynynen M. Vähentääkö leikkaustiimin tarkistuslista leikkaus­kuolleisuutta? Duodecim 2013;129:110–2.
8. Pauniaho SL, Ikonen TS. Kaikki kunnossa – valmiina viiltoon. Duodecim 2010;126:333–5.

Toimittaneet:
Pertti Mustajoki,
Marina Kinnunen,
Leena-Maija Aaltonen

Kuva: Esa Ilmolahti

Julkaistu Lääkärilehdessä 18/2014.