Mitkä lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet tulevat Kela-korvattaviksi ja mihin korvausluokkaan mikäkin valmiste sijoitetaan – sen päättää Lääkkeiden hintalautakunta Hila. Prosessi alkaa lääkeyrityksen tekemästä hakemuksesta, jossa se määrittelee, millaista korvattavuutta ja tukkuhintaa se valmisteelle hakee.
– Lautakunta voi hyväksyä korvattavuuden laajimmillaan valmisteen myyntiluvan yhteydessä vahvistetun käyttöaiheen laajuudessa, sanoo johtaja Lauri Pelkonen Hilasta.
Hila arvioi myös korvattavuuden rajauksen, jos valmisteen korvattavuus kohdennetaan jollekin tietylle potilasryhmälle. Lisäksi se vahvistaa korvausjärjestelmään kuuluvan valmisteen tukkuhinnan.
– Arvioidessaan kohtuullista tukkuhintaa Hila ottaa huomioon muiden saman sairauden hoitoon käytettävien lääkkeiden hinnat ja sen, mitä lääke maksaa muissa ETA-maissa. Samoin tarkastellaan muiden hoitovaihtoehtojen käytöstä ja arvioitavana olevan lääkkeen käytöstä aiheutuvat kustannukset suhteessa terveyshyötyihin, Pelkonen kertoo.
Korvattavuus ja tukkuhinta arvioidaan ajoittain uudelleen, sillä Hilan päätökset ovat voimassa enintään viisi vuotta. Jos kyseessä on uusi vaikuttava lääkeaine, päätös on voimassa enintään kolme vuotta.
Hinnat putkeen
Hila vaikuttaa lääkkeiden apteekkihintoihin myös lääkkeiden viitehintajärjestelmän avulla. Noin puolet korvausjärjestelmään kuuluvista lääkepakkauksista on viitehintajärjestelmässä. Viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella samaan viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen sairausvakuutuskorvaus voidaan laskea.
Fimea määrittelee, mitkä samaa lääkeainetta sisältävät lääkkeet ovat keskenään vaihtokelpoisia. Hila puolestaan määrittelee neljännesvuosittain viitehintaryhmät, niihin kuuluvat valmisteet ja viitehinnat.
– Jos valmisteen hinta mahtuu hintaputkeen, joka on 1,5–2 euroa hinnan mukaan vaihdellen, lääkettä ei tarvitse apteekissa vaihtaa edullisempaan. Muuten apteekki joutuu vaihtamaan lääkkeen, ellei potilas tai lääkäri kiellä vaihtoa, Lauri Pelkonen selvittää.
Lääkeyritykset haluavat pitää valmisteensa hintaputkessa ja niillä on mahdollisuus muuttaa valmisteidensa hintoja kahden viikon välein. Siksi jokaisen kvartaalin parin ensimmäisen viikon ajan lääkkeitä joudutaan vaihtamaan apteekeissa enemmän. Sen jälkeen hinnat yleensä asettuvat hintaputkeen.
– Viitehintajärjestelmässä hinnat voivat parhaimmillaan olla jopa 80–90 % halvempia kuin aiemmin, Pelkonen kertoo.
Mistä korvattavuuden voi tarkistaa?
Lääkärit tuskailevat usein, mistä saisi tiedon vaihtuvista hinnoista ja korvattavuuksista.
– Lääkkeiden hinnoista on tarjolla paljon tietoa, mutta se on hieman hajallaan, Lauri Pelkonen toteaa.
Kätevimmin yhteen paikkaan koottuna tietoa löytää Kelan verkkosivujen Lääkehaku-palvelusta (www.kela.fi).
– Lääkehausta näkee ajankohtaisen tilanteen: onko valmiste korvattava, missä laajuudessa ja liittyykö korvauksen saamiseen lisäedellytyksiä. Lääkehausta löytyvät myös lääkkeiden hinnat ja keskenään vastaavat, vaihtokelpoiset valmisteet, Pelkonen kertoo.
Myös Hilan verkkosivuilta löytyy tietoja lääkkeiden hinnoista ja korvattavuuksista (www.stm.fi/stm/neuvottelukunnat/hila). Fimea puolestaan tiedottaa lääkkeiden vaihtokelpoisuuteen liittyvistä päätöksistään.
Anne Seppänen
toimittaja
Kuva Panthermedia
Julkaistu Lääkärilehdessä 9/2014
