Vanhuksen sairauden parantaminen on vain yksi osa paranemisprosessia. Kolmannes vanhuksista nimittäin menettää osan päivittäisissä toimissa tarvitsemastaan toimintakyvystä sairaalahoidon aikana, vaikka akuutti sairaus olisi hoidettu menestyksellisesti. Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: kuolleisuus on yli 30 prosenttia vuodessa.
Akuutisti sairaan vanhuspotilaan hoitaminen edellyttää aktiivista, kokonaisvaltaista ja kuntouttavaa työotetta niin lääkäreiltä kuin hoitohenkilökunnaltakin. Ensinnäkin tarpeetonta sairaalahoitoa tulisi välttää. Lisäksi akuutti sairaus - samoin kuin muut potilaan terveydentilaa ja toimintakykyä uhkaavat tekijät - on todettava ja hoidettava ripeästi. Toimintakykyä ja erityisesti liikuntakykyä on ylläpidettävä sairaalahoidon aikana.
Tärkeimmät syyt vanhusten päivystykseen hakeutumiselle ja sairaalahoidolle ovat sydän- ja verisuonisairaudet, infektiotaudit ja kaatumisesta johtuvat traumat. Päivystykseen äkillisen sairauden vuoksi hakeutuneista ainakin joka kuudes on yli 65-vuotias ja joka kolmas yli 80-vuotias. Viidennes suomalaisten päivystyspisteiden potilaista on yli 75-vuotiaita. Väestön ikääntyessä iäkkäiden potilaiden absoluuttinen määrä ja suhteellinen osuus päivystyspotilaista kasvavat.
Mitä toimintakyvyllä tarkoitetaan?
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä selviytyä arkielämän toiminnoista elinympäristössään. Vanhusväestön osalta se on tärkeä avun tarpeen, ympärivuorokautisen hoivan tarpeen ja kuolleisuuden ennustetekijä. Toimintakyky antaa lisäksi mielekkään kuvan eri sairauksien, erityisesti muistisairauksien, vaikeusasteesta. Erityisen hyvin toimintakyky kertoo samanaikaisten sairauksien yhteisvaikutuksesta päivittäiseen elämään.
Arkielämän toiminnot voidaan jakaa päivittäisiin perustoimintoihin (ADL-toiminnot) ja välineellisiin päivittäistoimintoihin (IADL-toiminnot).
Päivittäisiin perustoimintoihin luetaan peseytyminen, pukeutuminen, liikkuminen sisätiloissa, tuolilta tai sängystä nouseminen, syöminen ja wc:ssä käyminen. Välineelliset päivittäistoiminnot sisältävät muun muassa kodinhoitotoimet, laitteiden käytön ja kodin ulkopuolella asioinnin.
Kroonisista sairauksista tärkeimpiä toimintakyvyn rajoittumisen syitä ovat muistisairaudet, aivoverenkiertohäiriöt, liikuntakykyä heikentävät tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sydänsairaudet ja aistivajeet. Sairauksien ohella toimintakykyyn vaikuttavat vanhuksen psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat ja monet ympäristötekijät.
Ikääntymisestä johtuvien muutosten takia vanhusten kyky selvitä sairauksien ja ulkopuolisten tekijöiden aiheuttamista haitoista heikentyy. Lopulta sopeutumiskyky ei enää riitä yksin selviämiseen. Mitä lähempänä tätä selviytymisen kynnystä vanhus on sairastuessaan, sitä vähäisempi syy riittää viemään hänen toimintakykynsä.
Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen
Sairaalahoitoon liittyvällä toimintakyvyn heikentymisellä tarkoitetaan avun tarpeen syntymistä tai lisääntymistä päivittäistoiminnoissa akuuttiin sairauteen liittyvän sairaalahoidon aikana.
Yhdysvaltalaistutkimuksissa on todettu, että yli 70-vuotiaista potilaista runsaan kolmanneksen toimintakyky heikentyy sairaalahoidon aikana. (Yli 65-vuotiailla potilailla, jotka ovat aiemmin olleet ADL-toiminnoissa itsenäisiä, toimintakyvyn heikkeneminen on harvinaisempaa (7 %)). Kahdella kolmesta potilaasta toimintakyky heikentyy jo ennen sairaalaan tuloa, eikä se palaudu sairaalahoidon aikana, vaan pahimmillaan heikentyy entisestään. Kolmasosan toimintakyky heikentyy vasta sairaalahoidon aikana.
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen riskitekijöitä ovat:
➤ aiemmat toiminnanvajeet
➤ palvelutalossa asuminen
➤ vajaaravitsemus (painoindeksi alle 18,5 kg/m2)
➤ syöpäsairaus
➤ muistisairaus
➤ monisairastavuus
➤ monilääkitys (yli 8 lääkettä)
➤ aiemmat kaatumiset.
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: keskimäärin kolmanneksella se jää pysyväksi, ja kuolleisuus vuoden seurannassa on jopa 41 prosenttia. Lisäksi useimmat potilaat joutuvat uudelleen sairaalaan kotiutumista seuraavan vuoden aikana. Suurin riski joutua uudelleen sairaalahoitoon on potilailla, joiden toiminnanvajeen kehittymistä ei ole huomattu.
Mikä johtaa toimintakyvyn heikentymiseen?
Toimintakyvyn heikkenemiselle on useimmiten monia syitä. On yleistä, että potilaan muut sairaudet vaikeutuvat hoidon aikana, mistä tyypillinen esimerkki on infektion laukaisema sydämen vajaatoiminnan paheneminen. Sairastuminen voi aiheuttaa myös masennusoireita. Monien potilaiden toimintakyky on heikentynyt vähittäin jo pidemmän aikaa, mutta se saatetaan havaita vasta akuutin sairauden yhteydessä.
Vanhuspotilaiden terveydentilaa arvioitaessa on tärkeä muistaa aiemmin diagnosoimattomien sairauksien mahdollisuus. Muistisairaudet, masennus, vajaaravitsemus, hauraus-raihnausoireyhtymä, inkontinenssi ja kaatumiset ovat yleisiä geriatrisia oireyhtymiä. Ne jäävät usein huomaamatta, ellei niiden tunnistamiseen erikseen kiinnitetä huomiota.
Ainakin 15–20 prosentille vanhuspotilaista kehittyy sekavuustila eli delirium akuutin sairauden yhteydessä. Vanhuspotilaan deliriumissa on kyse aivojen vajaatoimintatilasta. Koska useimmilla vanhuspotilailla deliriumin oirekuva on psykomotorisesti hidastunut avoimen harhaisuuden ja levottomuuden sijaan, delirium jää usein tunnistamatta.
Delirium pidentää sairaalahoidon kestoa, altistaa hoidon komplikaatioille, toimintakyvyn heikentymiselle sekä laitoshoitoon joutumiselle ja lisää kuolleisuutta. Vanhuspotilaan menestyksellisen sairaalahoidon kannalta deliriumin ja erityisesti sen laukaisseiden tekijöiden tunnistaminen ja aktiivinen hoito on avainasemassa.
Toimintakyvyn heikentymisen tunnistaminen ja potilaan arviointi
Vanhuspotilaan akuutin sairauden hoidon tavoitteena tulisi sairauden parantamisen lisäksi toimintakyvyn palauttaminen sairastumista edeltävälle tasolle. Sairaalaan tulevilta potilailta tulisikin systemaattisesti selvittää akuuttia sairautta edeltävä toimintakyky. Ellei tietoja saada potilaalta itseltään, ne hankitaan omaiselta tai esimerkiksi kotihoidon työntekijöiltä.
Akuutin sairauden hoidon tavoitteena on palauttaa sairauden aiheuttama toimintakyvyn lasku sairastumista edeltävälle tasolle. Ellei näin tapahdu, tai jos toimintakyky hoidosta huolimatta heikentyy, on selvitettävä epäsuotuisan kehityksen syyt.
Ennaltaehkäisy
Toimintakyvyn säilyttämisessä lähtökohtana on se, että potilas tekee itse ne toimet, joihin hän ennen sairaalahoitoa on pystynyt. Tarvittaessa häntä avustetaan näissä toimissa. Ohessa lista asioista, joihin tulisi kiinnittää huomiota.
1. Potilas liikkeelle heti alusta lähtien
Sairaala ja päivystyspisteet ovat passivoivia ympäristöjä, ja monet potilaat - yhtä lailla kuin heidän omaisensakin - omaksuvat nopeasti hoidon kohteen roolin. Hyväkuntoisetkin potilaat viettävät 17–20 tuntia vuorokaudesta vuoteessa, vaikka ehdottomia vuodelevon aiheita on harvoin.
Vuodelevon aikana lihasmassa - ja mikä tärkeämpää - lihasvoima ja aerobinen suorituskyky heikentyvät nopeasti. Vanhuksilla lihaskato on nopeampaa kuin nuoremmilla potilailla. Mitä vähäisempää liikkuminen sairaalahoidon aikana on, sitä suurempi on toimintakyvyn heikentymisen riski.
Potilaan on pyrittävä ylös vuoteesta heti hoidon alusta alkaen. Vastakkaisista odotuksista huolimatta pääosa potilaista on halukkaita ja kykeneviä lyhyisiin siirtymisiin jo hoidon alkuvaiheessa. Heikkokuntoisten potilaiden mobilisaatio voi tarkoittaa vain wc-tuolille siirtymistä tai istumaan nousua ruokailun ajaksi, mutta pienilläkin toimilla on merkitystä.
Potilaiden ohjaaminen ruokasaliin vuoteen reunalla syömisen sijaan on kuntouttavaa ja edesauttaa myös riittävän ravitsemuksen varmistamisessa. Osalla potilaista liikkuminen vaikeutuu - tai on aiemmin vaikeutunut - siinä määrin, että he tarvitsevat apuvälineen liikkumisen tueksi. Oikean apuvälineen valinnassa hyödynnetään fysioterapeutin asiantuntemusta. Jos potilas on käyttänyt silmälaseja tai kuulolaitetta kotona, ne on hankittava hänen käyttöönsä myös sairaalassa, sillä aistivajeet vaikeuttavat liikkumista ja altistavat deliriumille.
2. Suoniyhteydet ja katetrit vain tarvittaessa
Liikkumista rajoittavien suoniyhteyksien ja katetrien käytön tulee perustua todelliseen hoidolliseen tarpeeseen, ja ne tulee poistaa, kun tarvetta ei enää ole. Katetrit altistavat myös infektioille ja lisäävät kuolleisuutta.
3. Liikkumisen rajoittaminen ei ole aina ratkaisu
Potilaan fyysisen rajoittamisen (magneettivyöt, haaravyöt, laitojen pitäminen ylhäällä) sijaan ympäristö pitäisi järjestää sellaiseksi, että heikompikuntoinenkin potilas pystyy liikkumaan turvallisesti. On muistettava, että fyysinen rajoittaminen ei ole sekavan potilaan hoitoa, vaan voi provosoida levottomuutta, altistaa hoidon komplikaatioille ja hidastaa kuntoutumista.
Paradoksaalisesti potilaan rajoittaminen lisää myös kaatumisriskiä. Kaatumisia pelätään usein turhaan, ja kaatumis- ja murtumariskiä voidaan vähentää myös tilaratkaisuilla, valaistuksella ja lonkkasuojainten käytöllä. Riittävä valaistus sekä kalenterien ja kellojen käyttö auttavat myös ajan- ja paikantajun ylläpitämisessä ja ennaltaehkäisevät deliriumin kehittymistä.
4. Lääkityksen arviointi
Lääkitystä arvioitaessa on syytä kiinnittää huomiota vanhuksille potentiaalisesti haitallisiin lääkkeisiin ja verenpainetta laskeviin lääkkeisiin. Verenpainelääkityksessä on usein keventämisen varaa, sillä matala verenpaine ja sen aiheuttama huimaus ovat yleisiä ja vaikeuttavat liikkumista.
Nesteenpoistolääkkeet altistavat kuivumiselle ja ovat monesti olleet käytössä pitkään tarpeettoman suurilla annoksilla. Deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Psykoosilääkkeitä tarvitaan vain psykoottisen (aistiharhat tai harhaluulot) tai hyvin levottoman potilaan hoitoon.
5. Riittävästi ravintoa
Riittävän proteiinin- ja energiansaannin varmistamiseksi sairaalahoidon aikana on hyvä hyödyntää runsasenergiaisia aterioita, potilaan mieliruokia tai -välipaloja ja proteiinipitoisia täydennysravintovalmisteita. Tarpeetonta suonensisäistä nesteytystä on vältettävä. Useimmat potilaat pystyvät juomaan riittävästi, kun asiaan vain kiinnitetään huomiota ja heitä autetaan tarvittaessa.
6. Läheinen avuksi
Vaikka omaiset kantavat usein huomattavan vastuun iäkkään läheisensä hoidosta, heidän roolinsa sairaalahoidossa on perinteisesti ollut varsin vähäinen tai omaisten osallistumista on vierastettu. Erityisesti muistisairaan potilaan hoidossa läheisen ihmisen läsnäolo voi merkittävästi vähentää sekavuutta ja helpottaa hoitotoimien sujuvuutta.
Hoitotulokset hyviä
Sairaalahoitoon liittyvää toimintakyvyn heikentymistä on pystytty vähentämään hoitamalla akuutisti sairaat potilaat edellä kuvattujen periaatteiden mukaan toimivilla geriatrisilla osastoilla. Samat periaatteet ja toimintakykyä ylläpitävät hoitokäytännöt ovat sovellettavissa kaikissa vanhuksia hoitavissa yksiköissä.
Suomessakin on kuvattu, miten geriatrisesti orientoituneella toiminnan uudelleenjärjestelyllä ja kuntouttavalla hoitotyöllä on pystytty parantamaan terveyskeskusvuodeosaston hoitotuloksia.
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentyminen vaatii kaikilta ammattiryhmiltä uudenlaisen ajattelumallin oppimista ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Potilaan toimintakyvyn tukeminen vaatii erityisesti hoitajilta kannustavaa, kuntouttavaa hoito-otetta. Uuden toimintatavan opettelu voi herättää vastustusta osaston kiireisessä arjessa, mutta panostus toimintakyvyn ylläpitämiseen maksaa kuitenkin itsensä takaisin, kun potilaat pysyvät parempikuntoisina.
Artikkeli julkaistu Lääkärilehdessä 14–15/15. Lue alkuperäinen artikkeli lähteineen liitteestä.
Kirjoittanut:
Esa Jämsen
LT, geriatrian erikoislääkäri
Hatanpään sairaala, yleislääketieteen ja geriatrian palvelulinja, Tampere
Hanna Kerminen
LL, erikoistuva lääkäri
TAYS, keuhko-, iho- ja allergiasairauksien vastuualue
Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö
Timo Strandberg
LKT, geriatrian professori, ylilääkäri
Helsingin yliopisto, sisätautien osasto
HUS, medisiininen tulosyksikkö
Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos
Jaakko Valvanne
LKT, geriatrian professori, ma. osastonylilääkäri
Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö
Tampereen kaupunki, ikäihmisten hyvinvoinnin ylläpitämisen tilaajayksikkö
TAYS, sisätautien vastuualue
Gerontologian tutkimuskeskus (GEREC)
Kuva:
Panthermedia
