Kliiniseen tutkimukseen kriisitilanteessa on vain kaksi vaihtoehtoa.
Joko tehdään isoja monikeskustutkimuksia kevennetyllä potilaiden monitoroinnilla tai ei saada riittävän nopeasti luotettavia tuloksia.
Tätä mieltä on kliinisen epidemiologian dosentti, urologian professori Kari Tikkinen. Hän on kirjoittanut aiheesta Nature Medicinessä yhdessä neljän muun kanssa. Kirjoitus julkaistiin tiistaina.
Hän on Suomen osuuden päätutkija Maailman terveysjärjestön WHO:n vetämässä SOLIDARITY-tutkimuksessa, jossa etsitään lääkkeitä COVID-19-taudin hoitoon.
Tässä projektissa sekä muita koronatutkimuksia seuratessa hänelle on muodostunut näkemys, mitä pitäisi tehdä, että kliininen tutkimus sujuisi pandemiatilanteessakin, kun luotettavaa tietoa pitäisi saada nopeasti.
”Kriisitilanteessa ei tule keskittyä toissijaisiin muuttujiin”
Kaiken lähtökohta on tehdä suuri satunnaistettu monikeskustutkimus, josta on karsittu pois epäolennaiset asiat.
Päätemuuttujien osalta tämä tarkoittaa, että seurataan vain potilaalle oleellisia asioita. Kuoleeko potilas, joutuuko teholle, tuleeko hoidosta vakavia haittoja.
– Kriisitilanteessa ei tule keskittyä toissijaisiin muuttujiin.
Lievien haittavaikutusten seuranta ja laaja setti päivittäisiä laboratoriotutkimuksia ovat Tikkisen mielestä toissijaisia. Kriisitilanteessa niistä pitää voida luopua, jotta kuormittuneessa tilanteessa saadaan ylipäätään tutkimusta tehtyä.
– Tämä on trade off, jossa ei ole täydellisyyttä. Pitää miettiä kumpaan lähdetään: että saadaan luotettavaa tietoa muutamasta tärkeimmästä muuttujasta vai että saadaan tietoa monesta muuttujasta mutta vain hyvin pienestä määrästä potilaita, jolloin data ei pienen N-määrän vuoksi ole luotettavaa.
Tärkeä asia on myös, miten voidaan selvittää potilaan suostumus haastavissa olosuhteissa. Suullisen suostumuksen pitää riittää, myös videoyhteyden kautta saatuna ja kahden todistajan vahvistamana, jos kyse on eristyspotilaista.
Tikkisen mukaan tämäntapainen järjestely käy Norjassa, Tanskassa ja Englannissa.
– Suomen lainsäädäntöä tulee muuttaa. Se on kaikkien etu.
Pandemiatutkimusryhmä valmistelemaan tulevaisuutta
Tulevaisuuden pandemioita varten Tikkinen ehdottaa yhtenä vaihtoehtona kansallisen pandemiatutkimusryhmän perustamista.
Ryhmä voisi tavata puolivuosittain. Mukana olisi tutkijoita, rahoittajien edustajia, viranomaisia ja sairaaloiden edustajia.
Ryhmä valmistelisi tutkimusprotokollat, lupa-asiat ja rahoituspuolen niin pitkälle kuin mahdollista, jotta laaja monikeskustutkimus saadaan nopeasti liikkeelle kriisin puhjetessa. Myös esimerkiksi tietokanta kannattaisi tehdä valmiiksi tulosten syöttämistä varten.
Tutkimuksen tekoa helpottaisi, jos sairaaloissa olisi kliinisen tutkimuksen keskukset, joiden kautta tutkimusta voisi organisoida.
Tällaiset ovat yleisiä Britanniassa, jossa on käynnissä SOLIDARITYn kaltainen RECOVERY-tutkimus. Siihen saatiin rekrytoitua kolmessa kuukaudessa 12 000 potilasta. Tätä auttoi paitsi mainittu suostumuskäytäntö, myös kliinisen tutkimuksen keskukset, joiden kautta saatiin nopeasti lääkäreitä, tutkimushoitajia ja tutkimuskoordinaattoreita mukaan kansallista yhteishanketta toteuttamaan.
RECOVERYyn lähti mukaan 178 sairaalaa, joissa on tällainen keskus.
Tärkeää on Tikkisen mukaan myös vahva kansallinen tuki koronatutkimukselle. Britanniassa NHS:n lääketieteelliset johtajat vetosivat lääkäreihin julkisesti, jotta he rekrytoisivat potilaita mukaan RECOVERY-tutkimukseen. Britannian lääkeviranomainen puolestaan sanoi, että uusia lääkkeitä pitäisi käyttää vain tutkimusasetelmassa.
SOLIDARITYyn tulee uusia lääkkeitä
WHO käynnisti maaliskuussa SOLIDARITY-tutkimuksen mahdollisten COVID-19-hoitojen tutkimiseksi.
Siinä on tällä hetkellä mukana 30 aktiivista maata. Yli 11 000 potilasta on osallistunut.
Suomessa tutkimuskeskuksia on nyt mukana kymmenen. Tähän mennessä neljässä tutkimuskeskuksessa on rekrytoitu yhteensä 15 tutkimuspotilasta.
SOLIDARITYsta, kuten myös RECOVERYstä on pudotettu pois hydroksiklorokiini- ja lopinaviiri-ritonaviirihaarat, koska niissä ei saatu viitteitä kuolleisuuden vähentymisestä. Tällä hetkellä mukana ovat remdesiviiri ja interferoni. Suomen osuudessa interferoni ei ole mukana.
Syksyn mittaan SOLIDARITYyn on tulossa uusia lääkkeitä, mutta ne eivät ole vielä julkisia. Suomessakin on tehty tutkimusluvan muutoshakemus.
Tehoa ei ole SOLIDARITYssa osoitettu vielä millään lääkkeellä. Odotetut remdesiviiri-tulokset julkaistaan Tikkisen mukaan pian.
RECOVERY-tutkimuksesta on julkaistu tulos, jonka mukaan deksametasoni vähentää COVID-19-tehohoitopotilaiden kuolleisuutta. Tulos julkaistiin heinäkuussa The New England Journal of Medicinessä.
Molemmat tutkimukset ovat adaptiivisia.
– Idea on, että ne ovat kesken niin kauan kuin pandemia jatkuu, Tikkinen sanoo.
Minna Pihlava
Kuvat Nina Kaverinen ja Adobe/AOP
Juttu on julkaistu aiemmin Lääkärilehdessä 39/2020.
