Kolmen miljardin euron pilvilinna?

Tekniikan tohtori Paulus Torkki kättelee vieraansa Helsingin Meilahdessa Biomedicum 2:n aulassa. Hän aloitti täällä kesällä, insinööri lääkiksen apulaisprofessorina. Yläkerroksissa on työhuone, jossa kuluu päivä pari viikossa. Toinen työpiste on Aalto-yliopistossa.

Terveystaloustieteen tutkimus ja opetus saivat Suomessa muutama vuosi ­sitten lisää voimia, kun lääkintöneuvos Sakari Alhopuro myi lääkäriasemansa Terveystalolle. Alhopuro halusi edistää lääkäreiden talousosaamista ja lahjoitti Turkuun sekä Helsinkiin professuurit. Tavoite oli tuoda uutta ajattelua terveydenhuoltoon. Turussa sitä on saatu nyt kolme vuotta ekonomeilta. Helsingissä näkökulma täydentyy Torkin myötä terveydenhuollon tuotantotaloudella.

Terveystaloustiedettä on aiemmin tutkittu ja opetettu Tampereella sekä Kuopiossa.

Tutkimusta siis on. Mutta mitä on saatu aikaan? Ja mitä se sanoo sotesta?

Teoriassa helppoa

Wikipedia on niukka: Terveystaloustiede analysoi ja arvioi terveydenhuoltojärjestelmän toimintaa taloustieteen näkökulmasta.

Siinä kaikki.

Voi sen tiivistää näinkin: katsotaan terveyspalveluiden rahankäyttöä systeeminä eikä yksittäisinä toimenpiteinä. Terveydenhuollon tuotantotalous liikkuu lähempänä lattiaa: mallintaa, mittaa, segmentoi ja tutkii vaikka sitä, miten potilaat kulkevat systeemin läpi. Mukana on markkinoinninkin oppeja.

Suomessa on terveystaloustieteen tutkimukseen poikkeuksellisen hyvät mahdollisuudet, koska rekisterit ovat laajat ja kattavat.

Juuri nyt opit ovat tärkeämpiä kuin koskaan. Hallitus aikoo leikata sote-kulujen kasvua vuoteen 2029 mennessä kolmella miljardilla eurolla. Kritiikkiä tulee suunnasta jos toisesta: ei onnistu noilla keinoilla, kustannukset pikemmin nousevat eikä aikataulu voi pitää.

Mitä sanovat professorit? Onko tavoite saavutettavissa?

Totta kai on.

Jos raha kulkee sotessa valtion kautta, ongelma on triviaali. Hana maakuntiin kolme miljardia tiukemmalle, ja tavoite on saavutettu, professorit muistuttavat.

Mutta: siitä ne vaikeudet vasta saattaisivat alkaa.

Tarvitaanko lainkaan?

Petri Böckerman on hoitanut Turun terveystaloustieteen professuuria kolme vuotta. Lisäksi hän työskentelee Palkansaajien tutkimuslaitoksessa.

– En ole nähnyt yhtään vakuuttavaa laskelmaa, jonka perusteella säästö syntyisi, Böckerman sanoo.

Böckerman kritisoi erityisesti soten toteutusta. Koska uudistuksesta puuttuu alueellinen porrastus, maakuntia ei päästä vertaamaan soten eri vaiheissa. Säästöjä saattaa syntyä, mutta jälkikäteen on mahdoton sanoa, johtuivatko ne sotesta vai eivät.

– Sote-säästöissä lasketaan paljon tietotekniikan varaan. Mutta mihin siinä sotea tarvitaan? Olisivathan ne säästöt voitu saada ilmankin.

Uudistuksen vaiheet olisi pitänyt Böckermanin mielestä porrastaa. Soteen mennään tavoitteiden kautta, vaikka ­oikeita vaikutuksia ei tulla koskaan tie­tämään.

Böckerman kyseenalaistaa jopa säästämisen tarpeen.

– Mistä kustannusten kasvu johtuu? Siitä, että kansalaiset vaurastuessaan ­arvostavat terveyttä. Preferenssit muuttuvat, terveys ei ole vain menoerä.

Segmentointi apuun

Paulus Torkin ensireaktio on hiljaisuus. Hetken kuluttua ilmoille ilmaantuu sanapari ”vaikea kysymys” antamaan lisäaikaa.

Vastaus lähtee keriytymään.

– Säästöjen yhteydessä puhutaan paljon terveydenhuollon siiloista ja toivotaan integraation tuovan pelastuksen. Tosiasiassa viisi prosenttia potilaista ­aiheuttaa 57 prosenttia kustannuksista. Vain tämä pieni joukko hyötyy integraatiosta. 95 prosentilla väestöstä on tyypillisesti yksi ongelma vuodessa tai ei vaivoja lainkaan.

Torkki nostaisi siksi integraation rinnalle segmentoinnin.

– Kun työikäiseltä murtuu jalka, prosessi on toinen kuin vanhuksella vaivoineen. Rakentamalla segmenteille omat ohjauksensa kustannusvaikuttavuutta syntyy tehokkaasti.

Tuotantotalouden menetelmillä on Torkin mukaan saatavissa muutenkin säästöjä.

– Lean-filosofia, kapeikkoteoria, laadunohjaus, projektinhallinta. Kaikista näistä voidaan ottaa terveydenhuollossa oppia. Toki tarvitaan myös kustannuskuria.

Torkki kannattaa valtiolle tiukkaa ­kuluruuvia. Vain määrittämällä kustannustaso voidaan saada säästöjä. Samalla laatu paranee – ainakin tiettyyn rajaan asti.

– Kolmen miljardin säästötavoitteeseen voidaan päästä laatua vaarantamatta. En ole siitä huolissani. Digitalisaatio ja analytiikka tuovat mahdollisuuksia. Esimerkiksi jos vanhuksista saadaan tieto riskistä joutua ympärivuorokautiseen hoitoon, preventio kohenee ja vaikuttavuus paranee.

– Toki alkuvaiheessa pitää investoida kehitykseen. Juustohöylä ei riitä.

Lisää priorisointia

Pekka Rissanen on hoitanut terveysta­loustieteen professuuria Tampereella 15 vuotta. Lokakuun alussa hän jäi virkavapaalle ja siirtyi Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen THL:ään. Tehtävä on laatia järjestelmä, jolla seurataan maakuntien selviytymistä soten järjestämisessä.

Matkoja on riittänyt. Rissanen on käynyt seuraamassa maakuntien pystyttämistä ja hakenut käytäntöjä sekä mittareita, joilla seurata maakuntien toimia.

Kolmen miljardin tavoite on Rissasen mukaan kunnianhimoinen mutta mahdollinen. Pehmeä keino on tuottavuuden nosto.

– Kunnon tietojärjestelmät, päällekkäisyydet pois ja järkeä työnjakoon, hän linjaa.

Tärkeimmät työkalut ovat hänen mukaansa Lean-filosofia prosessien ohjaamisessa ja vertaiskehittäminen maakuntien välillä. Suuret irtisanomiset eivät hänen repertuaariinsa kuuluu.

Rissanen perää myös aktiivisempaa priorisointia.

– Meillä on paljon näyttöä vaikuttamattomista hoidoista. Palveluvalikoimaneuvosto Palko tarvitsee lisää voimaa. Pitäisi saada selkeät kustannusvaikuttavuuden kynnysarvot, joiden perusteella päätöksiä tehdään. Priorisoinnin pitää laajeta myös sosiaalipuolella.

Rissanen on tutkinut paljon vanhustenhoitoa. Hana on hänen mielestään siellä riittävän kireä, ja lisäksi ikääntyminen lisää hoivan tarvetta. Säästöpotentiaali löytyy hänen mukaansa siksi pikemmin sote-toimintojen yleisestä tehostamisesta kuin vanhuspalveluista.

Valinnanvapaus – tehoa vai ei?

Vapaus on kaunis sana. Näin totesi Lääkäriliiton edellinen toiminnanjohtaja Heikki Pälve kolumnissaan keväällä.

Valinnanvapaus on yhtä kaunista ja siksi ideologiaa. Sitä perustellaan myös yksityisten tuottajien tehokkuudella. ­Tulisiko siitä säästöjä?

Petri Böckermanilta tulee selkeä ­vastaus.

– Mahdoton arvioida. Pitäisi vakioida tuotantoteknologia, potilaiden koostumus, henkilökunnan laatu ja niin edelleen. Jos yksityinen on tehokkaampi, ­pitää katsoa syy. Olkoon se vaikka tuotantoteknologia. Miksei julkinen pystyisi käyttämään sitä yhtä tehokkaasti?

Tehokkuus ja tasa-arvo ovat Böckermanin mukaan terveydenhuollossa toisensa kompromisseja. Asiakastyytyväisyydellä on helppo kilpailla, mutta ­oikeasti pitäisi kiinnostua hoidon vaikuttavuudesta. Vain se ohjaisi resurssit tehokkaampaan käyttöön.

Paulus Torkki näkee yksityisen tuottajien käytön järkeväksi.

Teknologia kehittyy hurjaa vauhtia, eikä julkisella puolella ole varaa järjestää kaikki uusia hoitoja. On strategisesti järkevämpää, että yksityinen hoitaa nämä asiat, julkinen nuo.

– Niin kauan kuin järjestävä on julkinen taho, tämä ei ole ideologinen kysymys. Miksei julkisesti maksettu yksi­tyinen terveydenhuolto saisi keskittyä isoille tehokkaille yhtiöille?

Pekka Rissanen korostaa valinnan­vapauden riskejä järjestelmän toimivuudelle, koska liikkuvien ja hallitsemattomien osien määrä kasvaa. Valtion on vaikea pitää hanaa kireällä, jos maakunta on järjestäjänä kulujen edessä voimaton.

”Keskustelussa väärät asiat”

Sote-keskustelu pyörii Suomessa väärien asioiden ympärillä.

Näin sanoo Sitran johtaja Antti Kivelä. Kivelä perustaa käsityksensä Sitran syyskuussa ­julkaisemiin lukuihin. Niissä laskettiin kahdessa maakunnassa sote-kustannusten jakautuminen ensi kertaa kirjanpitoon asti. Etelä-Karjalassa analyysi koski koko sotea, Varsinais-Suomessa se kattoi 55 prosenttia väestöstä.

Soten ylivoimaisesti suurin kuluerä on laskelmien perusteella hoito ja hoiva.

Suoran valinnanvapauden piiriin kuuluisi kustannuksista vain 5–6 prosenttia, siis miljardi euroa.

– Miljardista on vaikea säästää kolmea, Kivelä kommentoi julkisen keskustelun painottumista valinnanvapauteen.

Etelä-Karjalan sote-rahoista vanhushuolto söi 30 prosenttia, kaksi kertaa niin paljon kuin erikois­sairaanhoito. Varsinais-Suomessa tulos oli samansuuntainen.

Säästökeskustelun tulisi Kivelän mukaan keskittyä kahteen erään, vanhusten hoidon lisäksi nuoriin ja lapsiin. Esimerkiksi lasten huostaanotot ovat lisääntyneet. Lasten, nuorten ja perhetyön kuluerissä myös ennaltaehkäisy tuottaa tuloksia.

Avain on johtamisessa. Jos kaikki tehtäisiin yhtä tehokkaasti kuin maassa keskimäärin, säästöä tulisi Sitran selvitysten mukaan 1,1 miljardia euroa.

– Joku voi väittää, että hoidon laatu heikkenisi. Ei pidä paikkaansa. Jos potilaan ja asiakkaan asiat hoidetaan kerralla kuntoon, kustannukset alenevat ja hoitokokemus paranee, Kivelä sanoo.

Miksi julkinen keskustelu sitten keskittyy valinnanvapauteen?

Vastauksen antaa Sitran toinen kuva. Siinä eurot on suhteutettu asiakasmäärään. Vanhushuolto vie euroja, mutta asiakkaita on vähän. Suoran valinnanvapauden perusterveydenhuollolla on rahoihin nähden valtavasti asiakkaita.

– Jokaisella on kokemusta terveyskeskuksista, Kivelä arvioi keskustelun painottumisen syytä.

– Toinen on poliittinen retoriikka. Poliitikko puhuu mieluusti suurta joukkoa äänestäjiä ­koskevista asioista.

Sote-keskuksesta minijärjestäjä?

Helsingin yliopiston apulaisprofessori Paulus Torkki muuttaisi sote-keskusten rahoitusta.

Hallituksen esittämässä kapitaatio­rahoituksessa sote-keskus saa rahaa listautuneiden asiakkaiden määrän mukaan. Kun kapitaatio koskee vain sote-keskuksia, kukaan ei Torkin mukaan kanna potilaan kustannuksista kokonaisvastuuta.

– Jos kapitaatio olisi laajempi, se kannustaisi sote-keskuksia kustannus­tehokkaampaan hoitoon, Torkki sanoo.

Laajemmalla hän tarkoittaa sitä, että sote-keskuksen seurantavastuulle kuuluisi koko hoito erikoissairaanhoito mukaan lukien. Keskus saisi kapitaatiokorvauksen, mutta siihen vaikuttaisivat myös jatkohoidon kustannukset. Tämä vähentäisi kannustetta siirtää vaikeat potilaat itseltä pois.

– Sote-keskuksista tulisi ikään kuin minijärjestäjiä. Vastuu kustannusten kurissa pitämisestä siirtyisi lähemmäs palvelun tuottajaa ja potilasta.

Petri Böckerman

• Terveystaloustieteen professori Turun yliopistossa.

• Filosofian tohtori.

• Kolmivuotinen professuuri päättyy vuoden lopussa. Jatko avoin.

• Väitteli Helsingin kauppakorkeakoulussa vuonna 2003. Työskennellyt Palkansaajien tutkimuslaitoksessa vuodesta 1996.

• Tutkinut tupakoinnin ja alkoholin kulutuksen vaikutuksia henkilön tulevaan työllisyyteen ja menestykseen työmarkkinoilla. Yhteys vahva.

• Tutkinut sairausvakuutuskorvauksen vaikutusta sairauspoissaolon pituuteen. Vaikka sairausloman määrää lääkäri, suuri korvaus johtaa pidempiin sairauslomiin.

• Valmistumassa tutkimus sähköisen reseptin vaikutuksista lääkkeiden väärinkäyttöön.

• Keväällä käynnistymässä tutkimus sähköisen reseptin vaikutuksista lääkkeiden haitalliseen päällekkäiskäyttöön.

Pekka Rissanen

• Terveystaloustieteen professori Tampereen yliopistossa vuodesta 2002 (virkavapaalla).

• Maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon arviointijohtaja THL:ssä (1.10. lähtien).

• Filosofian tohtori.

• Suunnittelee ja toteuttaa arviointia, joka kertoo miten maakunnat menestyvät ­sote-palveluiden järjestämisessä. Vastaako saatavuus väestön tarpeita? Ovatko palvelut kustannusvaikuttavia? Onko palvelut tuotettu tasa-arvoisesti? Arviot vaikuttavat maakunnan rahoitukseen. Työ on määrätty THL:lle viranomaistehtäväksi.

• Tutkinut perusterveydenhuollon järjestämistä, mielenterveyspalveluiden organisointia sekä kustannuksia.

• Tutkinut vanhojen ihmisten palvelu­asumisen käyttöä ja palvelurakenteen kehittymistä.

• Tulossa tutkimus diabeteksen kustannuksista yhteiskunnalle.

Paulus Torkki

• Terveydenhuollon tuotantotalouden apulaisprofessori Helsingin yliopistossa. Aloitti kesäkuussa.

• Viiden vuoden tenure track, jonka jälkeen virka voidaan vakinaistaa.

• Tekniikan tohtori.

• Aloittanut terveydenhuollon tuotantotalouden koulutuksen Helsingin yliopistossa. Suosio yllätti: kurssin osallistujamäärä jouduttiin kaksin­kertaistamaan. Osallistujista puolet lääkiksestä, puolet Aalto-yliopistosta. Tavoitteena rakentaa lääkärikoulutukseen syventäviin opintoihin sivuaineen laajuutta vastaava kokonaisuus.

• Valmisteilla tutkimus Lean-johtamisjärjestelmän vaikuttavuudesta HUS:ssa.

• Valmisteilla tutkimusta potilaiden segmentoinnin hyödyistä sotessa.

Teksti Pekka Nykänen

Kuvat Mikko Käkelä Grafiikka Tuula Kakko

Artikkeli on julkaistu Lääkärilehdessä 50–52/2017.