Oletko koskaan miettinyt, millä perusteella saat juuri tiettyä hoitoa, kun olet hakeutunut lääkäriin jonkin vaivan tai sairauden takia? Ehkäpä olet ihmetellyt myös sitä, että vastaava vaiva hoidettiin naapurilla ihan eri tavalla?
Hoitovaihtoehdot saattavat vaihdella riippuen potilaan yksilöllisestä tilanteesta ja myös lääkärin kokemuksen, tietojen ja osaamisen perusteella.
Tiedon määrä kasvaa jatkuvasti, resurssit ovat rajalliset ja aika on kortilla. Miten voidaan varmistaa, että kaikki potilaat saavat hoitoa, joka on juuri heille sopivaa ja perustuu ajantasaiseen tutkimusnäyttöön?
Valitun hoidon kun ei pidä olla sattumanvaraista, vaan perustua aina tietoon.
Luotettavaa tietoa etsimässä
Navigointi tutkimustulosten ja vaihtoehtojen viidakossa on haasteellista ja luotettavan tiedon löytäminen saattaa olla vaikeaa.
Se, että jostain aiheesta on tehty tutkimus, ei tarkoita sitä, että asia on sillä todistettu. Eikä se, että jostain asiasta ei ole tehty tutkimusta, tarkoita sitä, että kyseinen asia ei ole totta, koska sitä ei ole todistettu.
Tutkimuksen luotettavuuteen vaikuttavat pääasiassa kaksi tekijää:
1) Miten valittu tutkimusasetelma soveltuu tutkittavan ongelman selvittelyyn ja
2) Minkälaisia harhan riskejä tutkimuksen toteuttamiseen liittyy, eli kuinka paikkansa pitävänä tutkimuksen tuottamaa parasta arviota pidetään.
On tärkeätä käyttää tutkimusasetelmaa, joka sopii tutkimuskysymykseen.
Karkeasti jaoteltuna on kuvailevia ja analyyttisiä tutkimuksia, joista analyyttiset voidaan jakaa kokeellisiin ja havaintotutkimuksiin.
Lääketieteellisessä tutkimuksessa yleisimpiä tutkimustyyppejä ovat havaintotutkimukset ja kokeellisista tutkimuksista satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT, Randomized Controlled Trial).
Yleisiä tutkimuksen tulosten luotettavuuteen vaikuttavia ja harhan riskiä lisääviä ongelmia ovat liian pieni tutkimusryhmä (Onko kymmenen omenaa riittävästi omenataudin todennäköisyyden arviointiin? ), tutkimusryhmien erilaisuus (omenat ja päärynät ) tai sokkoutuksen puute (Korhonen vertasi käsiteltyjä ja käsittelemättömiä omenoita tietäen, mitkä olivat käsiteltyjä, ja näki ne ehkä terveempinä kuin ne todellisuudessa olivat ).
Kun halutaan tutkia sitä, kuinka hyvä jokin hoito on, saadaan harhan riskiä hallittua satunnaistetulla kontrolloidulla tutkimuksella. Kontrolloiduilla menetelmillä voidaan minimoida ulkoisten tekijöiden vaikutukset tutkimustuloksiin ja varmistaa, että tutkimuksen tuloksista voidaan tehdä luotettavia johtopäätöksiä.
Yleisimpiä kontrolloitujen tutkimusten menetelmiä ovat:
1. Vertailuryhmä: Korhonen jättää osan omenapuista käsittelemättä ja muodostaa vertailuryhmän, jotta tutkittavan käsittelyn todellista vaikutusta voidaan arvioida.
2. Satunnaistaminen: Korhonen arpoo 50:n omenapuun joukosta 20 puuta, jotka hän käsittelee torjunta-aineella. Tällöin käsitellyt ja käsittelemättömät puut ovat muutoin keskenään samanlaisia. Tämä varmistaa, että ryhmät ovat keskenään vertailukelpoisia.
3. Sokkoutus: Joku muu suorittaa käsittelyn, jotta Korhonen ei tiedä, mihin omenapuihin se kohdistuu. Tämä vähentää Korhosen odotuksiin perustuvia vääristymiä, kun hän arvioi omenoiden terveyttä.
4. Kontrolloidut olosuhteet: Korhonen varmistaa, että kaikki omenapuut kasvavat samanlaisissa olosuhteissa ja niitä on hoidettu samoin, esimerkiksi niitä on leikattu ja kasteltu samalla tavalla.
Mitä on tutkimusnäyttö?
Näyttö tarkoittaa tietoa, joka tukee jotain väitettä tai asiaa. Tutkimusnäyttö on tieteellisen tutkimuksen avulla kerättyä ja analysoitua tietoa, kuten tutkimustuloksia, havaintoja tai tilastoja.
Näyttöä voidaan ajatella tietona, joka auttaa meitä ymmärtämään todellisia vaikutuksia. Mitä luotettavampaa näyttö on, sitä todennäköisimmin tutkimustulos kuvaa todellisuutta.
Luotettavin näyttö saadaan yleensä hyvin suunnitelluista ja toteutetuista tieteellisistä tutkimuksista, joissa verrataan tutkittavaa menetelmää toiseen menetelmään sellaisessa kontrolloidussa asetelmassa, jossa muut seikat eivät pääse vaikuttamaan tutkimuksen lopputuloksiin (eli edellä mainituista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, RCT).
Kontrolloiduissa tutkimuksissa pyritään minimoimaan vaihtoehtoisten selitysten mahdollisuudet. Tällaisten tutkimusten tulokset ovat lähtökohtaisesti luotettavia.
Useiden samaa aihetta koskevien tutkimusten tuloksia voidaan koota yhteen ja analysoida ryhmänä, jolloin puhutaan systemaattisista katsauksista ja meta-analyyseistä. Tällä lähestymistavalla voidaan saada tarkempaa ja luotettavampaa näyttöä, mikäli yksittäiset meta-analyysiin mukaan otetut tutkimukset itsessään ovat laadukkaita.
Näytön luotettavuutta voi laskea
- Ongelmat tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa (edellä kuvatut tutkimusmenetelmien ongelmat)
- Tulokset eivät ole samankaltaisia (tutkimustulosten epäyhtenäisyys), esim. ensimmäisessä tutkimuksessa käsittely vähensi omenatauteja, toisessa tutkimuksessa käsittelyllä ei ollut mitään vaikutusta.
- Tutkimustulokset eivät kuvaa suoraan sitä asiaa, mistä halutaan tietoa (tutkimustulosten epäsuoruus), esim. mittari, jolla omenatauteja mitattiin, ei varsinaisesti suoraan kertonutkaan omenataudeista, vaan omenan pinnan kiiltävyydestä.
- Tulokset eivät ole riittävän tarkkoja, minkä takia lopputulos on epävarma (tulosten epätarkkuus), esim. tutkimuksessa omenia oli vain kymmenen eli liian vähän tarkkojen päätelmien tekoon, joten emme tiedä tarkkaan, kuinka hyvin käsittely suojaa omenoita.
- Kaikkia asiaa käsitteleviä tutkimuksia ei ole julkaistu (julkaisuharha), esim. myöhemmin käsiteltiin muitakin omenapuita, joiden tauteihin sillä ei ollut mitään vaikutusta, mutta tätä tietoa ei raportoitu vaan raportoitiin tulos ainoastaan siitä tutkimuksesta, jossa käsittely vähensi omenatauteja. Näin voi jäädä virheellinen käsitys, että käsittely on tehokas estämään omenatauteja.
Tällä hetkellä yleisimmin käytetyn arviointijärjestelmän GRADE:n (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) mukaan näytön luotettavuuden asteita on neljä: A (vahva näyttö), B (kohtalainen näyttö), C (heikko näyttö) ja D (hyvin heikko näyttö).
Näytönastekatsaus tutkimustiedon luotettavuuden arvioinnin työkaluna
Näytönastekatsaus on tietyn aiheen tutkimuksia ja katsauksia käsittelevä tiivis yhteenveto, jossa määritetään näytönaste, eli kuinka luotettavasti aiheesta on saatu tutkimusnäyttöä.
Näytönasteen arvioinnin pitää olla järjestelmällinen ja toistettavissa oleva menettely. Näytönastekatsaus toimii myös työkaluna, kun arvioidaan tiedon sovellettavuutta omassa ympäristössään.
Yksi näytönastekatsauksen tärkeä tehtävä on lisätä läpinäkyvyyttä eli miten on päädytty tiettyihin johtopäätöksiin.
Näytönastekatsauksen ensimmäinen vaihe on tutkimuskysymysten määrittäminen. Tämän jälkeen tehdään kattava kirjallisuushaku. Kirjallisuudesta poimitaan kysymyksiin vastaavat tutkimukset ja niiden laatu, tulokset ja sovellettavuus arvioidaan. Lopputuloksena muodostetaan tutkimuskysymykseen vastaava väittämä, jonka luotettavuus kuvataan näytönasteella.
Tutkimuskysymys voi olla vaikka muotoa: Vähentääkö torjunta-ainekäsittely omenataudin ilmenemistä omenoissa verrattuna niihin omenoihin, joita ei ole käsitelty? Ja väittämä puolestaan: Omenoiden käsittely torjunta-aineella vähentää omenatautien esiintymistä noin puoleen verrattuna niihin omenoihin, joita ei ole käsitelty (näytönaste A, vahva näyttö).
Tai vastaavasti jos tutkimusasetelmassa on ollut ongelmia ja harhan riski on olemassa: Omenoiden käsittely torjunta-aineella saattaa ainakin hiukan vähentää omenatauteja verrattuna niihin omenoihin, joita ei ole käsitelty (näytönaste C, heikko näyttö).
Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista ja niihin nojaavista meta-analyyseistä saamme lähtökohtaisesti vahvimman näytön tason (A), mikäli ne ovat laadukkaasti tehtyjä ja luotamme niihin. Havaintotutkimuksista puolestaan saamme lähtökohtaisesti heikon näytön tason (C). Näytönastekatsauksessa perustellaan läpinäkyvästi, mitkä seikat ovat lisänneet tai vähentäneet luottamustamme, eli nostaneet tai alentaneet näytön tasoa.
Hoitosuositus polunnäyttäjänä
Jos joku sateinen päivä joudut äkillisen sairastumisen vuoksi päivystykseen, haluatko hoidoksi lääkärin omaan uskomukseen tai kokemukseen perustuvaa hoitoa, vai haluatko tutkimusnäyttöön perustuvaa hoitoa, joka suuremmalla todennäköisyydellä on vaikuttavaa ja turvallista?
Näytön määrittäminen mahdollistaa hoitosuosituksien tekemisen: kun tiedämme että hoidosta X on luotettavaa ja vahvaa tutkimusnäyttöä, voimme suositella sitä hoitoa potilaille, eli tehdä hoitosuosituksen.
Hoitosuositus on lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattihenkilöille tarkoitettu järjestelmällisesti laadittu ohjeistus, jonka tavoitteena on mahdollistaa kaikille potilaille yhdenvertainen, käytettävissä olevan tutkimustiedon valossa paras hoito. Ne pohjautuvat osoitukseen siitä, että hoito on tutkimuksissa todettu riittävän vaikuttavaksi ja turvalliseksi.
Hoitosuositukset ovat perusteltuja, läpinäkyviä ja taloudellisista tai poliittisista toimijoista riippumattomia kannanottoja hoitopäätösten pohjaksi. Suosituksia tehtäessä hoitojen hyödyt ja haitat sekä mahdollisesti kustannukset arvioidaan järjestelmällisesti.
Hoitosuositukset eivät ole velvoittavia, vaan ne ovat tarkoitettu yhdessä potilaan kanssa tehtävien hoitopäätösten avuksi. Ne eivät myöskään korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Hoitosuosituksia laativat viranomaistahot, terveyspalveluiden tuottajat sekä tieteelliset järjestöt, niin kansallisesti kuin kansainvälisestikin. Asemansa Suomessa ovat vakiinnuttaneet Käypä hoito -suositukset®, jotka ovat Suomalainen Lääkäriseuran Duodecimin vuodesta 1994 lähtien laatimia avoimia, julkisesti rahoitettuja suomalaiselle väestölle tarkoitettuja hoitosuosituksia. Käypä hoito -suositusten ajantasaisuudesta huolehditaan niiden säännöllisellä päivittämisellä.
Hoitosuositus on mahdollisuus jaettuihin hoitopäätöksiin
Hoitosuositukset tuovat näyttöön perustuvat hoitoratkaisut potilaiden ulottuville.
Lääkärin tehdessä hoitopäätöstä yhdessä potilaan kanssa, kyse ei ole sattumanvaraisesta tapahtumasta. Kyse on tutkimusnäyttöön perustuvasta hoitopäätöksestä, jossa on otettu huomioon potilaan yksilöllinen kokonaistilanne, potilaan toiveet ja arvot sekä mahdollisuuksien mukaan kustannukset.
Hoitosuositukset ovat väline jaettujen hoitopäätösten tekoon ja toimivat lääkärin avuksi ja potilaan eduksi.
KIRJOITTAJAT:
Krista Nuotio, LT, Käypä hoito –toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Jorma Komulainen, LT, dosentti, Käypä hoito –suositusten päätoimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Ilona Mikkola, LT, dosentti, Käypä hoito –toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Raija Sipilä, LT, Käypä hoito –suositusten toimituspäällikkö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
