Pahenemisvaiheiden ehkäisy ja oireiden hoito ovat keuhkoahtaumataudin hoidon kulmakivet. Pitkävaikutteiset kaksoisavaavat lääkkeet (LABA-LAMA) hoitavat hyvin oireita ja estävät pahenemisvaiheita. Inhaloitavan steroidin rooli on ollut epäselvä.
Monikeskustutkimuksessa (IMPACT) selvitettiin, onko kolmoislääkitys (flutikasonifuroaatti, umeklidinium ja vilanteroli) tehokkaampi estämään pahenemisvaiheita kuin pitkävaikutteisen β2-agonistin ja antikolinergin yhdistelmä (LABA-LAMA) tai inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen β2-agonistin yhdistelmä (ICS-LABA). Potilaita oli 10 355 ja tutkimus kesti vuoden.
Kolmoislääkitys vähensi pahenemisvaiheita 15 prosenttia verrattuna ICS-LABA-yhdistelmään ja 25 prosenttia verrattuna LABA-LAMA-yhdistelmään. Sairaalaan johtaneita pahenemisvaiheita kolmoislääkitys vähensi 34 prosenttia verrattuna LABA-LAMAan. Varjopuolena inhalaatiosteroidia sisältävissä vertailuryhmissä pneumoniariski lisääntyi 53 prosenttia. Muussa haittavaikutusprofiilissa ei ollut eroja.
Kolmoislääkitys on tehokkain estämään pahenemisvaiheita vaikeassa keuhkoahtaumassa (GOLD-luokka D: paljon oireita ja paljon pahenemisvaiheita). Nykykäytännön mukaan näillä potilailla pitäisi olla vähintään pitkävaikutteinen kaksoisavaava lääkitys. Alaryhmäanalyysien mukaan kolmoislääkityksestä hyötyivät erityisesti aiemmin tupakoineet ja potilaat, joiden veren eosinofiilitaso oli yli 150 x 106 solua/l.
Toisessa suuressa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa (SUNSET) selvitettiin, voiko kolmoislääkityksen purkaa pois. Potilaita oli 1 053 ja kesto oli 6 kuukautta. Potilaat joko jatkoivat kolmoislääkitystään tai jättivät pois inhalaatiosteroidin ja siirtyivät LABA-LAMA-yhdistelmään.
Tutkimuksessa ei havaittu eroa pahenemisvaiheissa. Sen sijaan jäännös-FEV1 pieneni 26 ml LABA-LAMA-ryhmässä. Kun potilaat jaettiin ryhmiin veren eosinofiilitason perusteella, eosinofiilitasolla yli 300 x 106 solua/l pahenemisvaiheita oli enemmän LABA-LAMA-ryhmässä.
Kolmoislääkityksen asema on siis edelleen avoin. Oman arvioni mukaan yleislääkärin keuhkoahtaumapotilaista noin 20 prosenttia tarvitsee kolmoislääkityksen. Eniten hyötyy potilas, jolla on paljon oireita ja pahenemisvaiheita, erityisesti jos pahenemisvaiheita esiintyy huolimatta LABA-LAMA-lääkityksestä, potilaalla on jonkinasteisen eosinofiilinen tulehdus ja hän on entinen tupakoitsija.
Lähde:
Lipson DA ym. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018;378:1671–80.
Chapman KR ym. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in COPD patients (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med, verkossa ensin 20.5.2018. doi: 10.1164/rccm.201803-0405OC.
Kirjoittaja:
Heikki Ekroos
LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Kuva: Pixmac
Julkaistu Lääkärilehdessä 24-31/2018.
