Eletty elämä ja nykytila vaikuttavat potilaan kipuun. Kun lääkäri keskustelee potilaan ja hänen läheistensä kanssa parantumattoman sairauden saattohoitopäätöksestä, hän puhuu jatkosuunnitelmasta: kokonaisvaltaisesta saattohoidosta, jossa tavoitteena on kärsimyksen lievittäminen sekä mahdollisimman hyvä ja kivuton loppuelämä (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 9/2019) (1).
Mitä tämä tarkoittaa? pohtii potilas. Olenko koskaan elänyt vailla kärsimystä? Pienenä tuli lähtö evakkoon, lapsuuskodissa seurattiin pelokkaina sodasta palanneen, henkisesti haavoittuneen isän elämää, nuorena kärsin puutteesta, ja viime vuosina ovat kuolleet puoliso ja monet rakkaat. Nyt on vakava sairaus, ja puhutaan kivuttomasta loppuelämästä. Ei hirveä särky niin paha ole, eikä se, että joutuu pian hautausmaalle, vaan se muu, johon kipulääke ei auta.
Kun potilas kärsii henkisestä kivusta, jota aiheuttavat hoitamattomat haavat elämän ajalta, kokonaisvaltaisen saattohoidon painopisteenä on tarjota potilaan läheiseksi kokeman ihmisen (sukulaisen, hoitajan, vapaaehtoisen) läsnäoloa ja potilaan kuuntelua.
Miten sairaus voi olla niin pahassa vaiheessa? Olen elänyt terveellisesti, enkä ole juuri tarvinnut lääkkeitä. Ja nyt kun kivut ovat yllättäneet minut, terveen vanhuksen, puhutaan laajalle levinneeseen syöpään liittyvästä loppuelämästä. Ei sen näin pitänyt mennä! Kivut saa toki hoitaa, mutta eihän vielä kuolemasta voi puhua, kun vasta äsken suunniteltiin senioriturnausta.
Potilaan eksistentiaalinen kärsimys voi ilmetä vaikeutena hyväksyä tosiasioita sairauden vaiheesta ja lähestyvästä kuolemasta: on helpompi ottaa vastaan fyysisten oireiden hoitoa kuin puhua kuolemaan liittyvistä peloista. Keskustelut moniammatillisen hoitotiimin (lääkäri, sairaanhoitaja, psykologi tai pastori) kanssa potilaan ehdoilla ja aikataululla voivat auttaa häntä hyväksymään tilanteen ja valmistautumaan kuolemaan.
Vanhuksen vaikean dementian takia on jo jonkin aikaa ollut epäselvää, vieläkö hän tunnistaa meidät, pohtivat lähiomaiset kuultuaan lääkäriltä potilaan tilasta. Vanhuksen kiinnostus ympäristöön on kadonnut. Hän ei pysty liikkumaan, ja epämääräiset kivut ovat lisääntyneet. Omaiset ymmärtävät, että vaikea muistisairaus on pian viemässä vanhuksen, ja he kertovat lääkärille toivovansa potilaalle hyvän saattohoidon ja hyvän kuoleman.
Kun potilas ei terveydentilansa vuoksi pysty ottamaan kantaa itseään koskeviin päätöksiin, lääkäri pitää tiivisti yhteyttä häneen läheisiinsä: informoi tilanteesta ja lähiomaisten kanssa keskustellen päättää potilaan oireiden hoidosta ja hoidon rajauksista.
Lääkäri ei voi kertoa hoivakodissa olevan vanhuksen lähestyvästä kuolemasta tämän läheisille, koska vanhuksella ei ole enää yhtään omaista eikä iäkkäitä ystäviä ole enää vuosiin nähty vierailemassa.
Lääkäri tekee ja kirjaa saattohoitopäätöksen ja laatii saattohoitosuunnitelman tavalliseen tapaan myös silloin, kun vaikeasti dementoituneen potilaan sairaus etenee saattohoitovaiheeseen eikä potilaalla ole läheisiä. Saattohoito toteutetaan samoin periaattein kuin muulloinkin.
Kokonaisvaltainen saattohoito
Kokonaisvaltainen saattohoito tarkoittaa elämän loppuvaiheessa olevan potilaan yksilöllisesti suunniteltu hoitoa, jonka tavoitteena on lievittää potilaan fyysistä, psyykkistä, sosiaalista tai eksistentiaalista kärsimystä ja ottaa hoidossa huomioon potilaan läheiset. Potilaan kärsimyksen lievittäminen on lääkärin työn ydinaluetta, johon velvoittaa myös potilaslain 15 § (2).
Potilaan tutkimuksista, taudinmäärityksestä ja hoidosta päättää laillistettu lääkäri (3), mutta hoitajilla on tärkeä asema hyvässä saattohoidossa. Psykologin, psykiatrin, papin tai sosiaalityöntekijän tapaamisilla voi olla ratkaiseva vaikutus potilaan vointiin: vaikeat, hoitoresistentit kivut ja muut oireet lievittyvät tai oirelääkitys alkaakin tehota.
Jokaisella kuolevalla potilaalla tulee olla hoitava taho, joka seuraa hänen vointiaan, ja etukäteen suunniteltu hoitopolku, jossa on varauduttu myös akuutteihin tilanteisiin virka- ja päivystysaikana (4). Potilaan lääkkeiden saatavuus tulee taata ympäri vuorokauden hoitopaikasta riippumatta.
Yhdenvertaisesti ihmisarvoinen kuolema
Kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa ja Suomen perustuslain 7 §:ssä ja 22 §:ssä on vaatimus kunnioittaa ihmiselämää (5–7). Kuolevan potilaan ihmisarvon kunnioittaminen tarkoittaa potilaan hyvää hoitoa ja kunnioittamista sekä hänen itsemääräämisoikeutensa huomioon ottamista. Laki velvoittaa lääkäreitä kohtelemaan potilaitaan yhdenvertaisesti näiden terveydentilasta riippumatta. Potilaslain mukaan jokaisella on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon (2). Perustuslain 6 §:ssä mainitaan ikä perusteena, jota ei saa käyttää syrjinnässä (7).
Varsinkin dementiapotilaille tulee tehdä elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma ja hoitotahto riittävän varhain, jotta potilas pystyy ilmaisemaan kantansa hoitoon ja sen rajauksiin, kuten antibioottihoitoihin, ravitsemukseen ja sairaalasiirtoihin (1). Potilaalla on aina periaatteessa oikeus kieltäytyä kaikenlaisesta hoidosta.
Hoitotahdolla varmistutaan potilaan toiveista varsinkin, jos hän itse ei pysty niitä kertomaan. Hoitotahto on terveydenhuollon ammattihenkilöstöä sitova. Sillä ei ole määrättyä muotoa.
Potilaslain 6 § ottaa kantaa tilanteeseen, jossa potilaan tahtoa ei voida saada selville eikä hoitotahtoa ole saatavilla. Tällöin lääkärin tulee toimia yhteisymmärryksessä potilaan läheisten kanssa tämän parasta ajatellen. Jos potilaan parhaasta ei saada selvyyttä, häntä on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Samoin toimitaan, jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset hoidosta eroavat toisistaan (2).
Kuolevan vanhuksen kivun arviointi
Kivun hoito alkaa kivun tunnistamisesta ja sen sijainnin, luonteen sekä voimakkuuden arvioinnista. Joskus vanhukset sietävät ja hyväksyvät kivut paremmin kuin nuoremmat. Heidän kipukynnyksensä vaikuttaa korkeammalta kuin nuorilla, ja monet sairaudet muuttavat sitä. Esimerkiksi Alzheimerin tauti ja hypertonia nostavat kynnystä. Kipu näyttää vanhuksilla muuttuvan sietämättömäksi nopeammin kuin nuoremmilla. Tämä voi johtua kipuja vaimentavien endogeenisten mekanismien heikentymisestä (8,9).
Kognitiivisesti hyväkuntoisen vanhuksen kivun arviointiin sopivat esimerkiksi numeraalinen mittari (NRS, numeral rating scale: 0–10), sanallinen mittari (VRS, verbal rating scale: ei kipua–lievä–kohtalainen–voimakas–sietämätön kipu) tai kipujana (VAS, visual analog scale: 0–100 mm). Kokonaistilanteen selvittämiseksi on apua ESAS-oirekyselystä (Edmonton Symptom Assessment Scale), jossa kartoitetaan palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan kymmentä tyypillisintä oiretta.
Muistisairaan vanhuksen kipuja arvioidaan havainnoimalla käyttäytymistä. Jos potilaalla on vaikea dementia, käytetään PAINAD-mittaria (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale). Siinä pisteytys kivuttomuudesta voimakkaaseen kipuun (0–10) perustuu henkilökunnan havaintoihin seurattaessa potilaan hengitystä, ääntelyä, ilmeitä, kehonkieltä ja lohduttamisen tarvetta (10). Kivun voimakkuuden arvioimiseksi käytetään myös kasvokuvia, joilla arvioidaan lasten kipua.
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa saadaan karkea kuva huonokuntoisen vanhuspotilaan kivuista hoitohenkilökunnan havaintoihin perustuvasta RAI (Resident Assessment Instrument) -kipumittarista, jossa 0 = ei kipua, 1 = kipuja harvemmin kuin päivittäin, 2 = kipuja päivittäin/kohtalainen kipu ja 3 = kipuja päivittäin/ajoittain vaikea/sietämätön kipu (11).
Kivunhoito perustasolla
STM:n suosituksessa palliatiivisen ja saattohoidon palvelut porrastetaan perusosaamisen tason lisäksi perus- (A), erityis- (B) ja vaativan erityistason (C) yksiköihin.
Perustason muodostavat kaikki terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yksiköt, jotka tarjoavat hoitoa elämän loppuun asti, mutta joiden päätoimi ei ole saattohoito. A-tason saattohoitoyksikössä hoidetaan potilaita, joiden tilanne on komplisoitumaton, yksiköllä on saattohoitoon soveltuvat puitteet ja vastuulääkärillä sekä -sairaanhoitajalla on jatkokoulutusta palliatiivisesta hoidosta. Erityistasolla pääasiallinen toiminta on palliatiivinen hoito ja saattohoito ja henkilökunta on erityiskoulutettu. Vaativan erityistason muodostavat yliopistosairaaloiden palliatiiviset keskukset ja saattohoitokodit. Erityistason yksiköt tarjoavat konsultaatiotukea (12).
Erityistason kivunhoidosta konsultoidaan alueellisia tai yliopistollisia kipu(poli)klinikoita, joiden osaamisaluetta ovat myös kajoavat kivunhoitomenetelmät, kuten spinaalinen analgesia ja puudutteiden injektiot (13). Virtuaalinen Kivunhallintatalo tarjoaa potilaille, omaisille ja ammattilaisille tietoa kivusta ja sen hoidosta asuinpaikasta riippumatta (14).
Vanhuksen kipu tulee aina ottaa vakavasti ja hoitaa kaikilla nykyisillä menetelmillä. Kivunhoidon perusperiaatteet ovat diagnoosista riippumatta samat kuin nuoremmilla potilailla (9). Kuolevan dementiapotilaan kivun ja muiden oireiden hoidon periaatteet ovat siis samat kuin esimerkiksi kuolevilla syöpäpotilailla (15).
Viimeistään saattohoidossa karsitaan lääkkeet, jotka eivät vaikuta potilaan oireisiin. Ensisijaisesti tule käyttää suun kautta annosteltavaa lääkitystä. Aloitusannokset ovat yleensä selvästi pienempiä kuin keski-ikäisillä.
Jos vanhus pystyy nielemään lääkkeitä, lievän kivun ensisijainen lääke on parasetamoli (taulukko 1). Maksan metaboliakyky säilyy usein hyvänä vanhenemismuutoksista huolimatta. Isoja annoksia käytettäessä parasetamoli voi olla maksatoksinen. Turvallisin annos on korkeintaan 2 g/vrk (16).
Kuolevan vanhuksen kipulääkityksessä on hyvä välttää kaikkia tulehduskipulääkkeitä. Niiden haittavaikutusten riski mahan limakalvoon, verihiutaleiden toimintaan ja munuaisen verenkiertoon on tavalliseen verrattuna moninkertainen (17).
Vanhustenkin neuropaattista kipua hoidetaan spesifisillä lääkkeillä (epilepsia- ja masennuslääkkeet) niin kauan kuin potilas pystyy ottamaan niitä suun kautta. Gabapentinoidin vaste on nopea, yhteisvaikutuksia ei ole ja anksiolyyttinen oheisvaikutus on useimmille eduksi. Esimerkiksi pregabaliinia on saatavissa suun kautta annosteltavana liuoksena, jota on helppo niellä tai laittaa PEG-letkuun.
Opioidit ovat tärkein lääkeryhmä kohtalaisen ja vaikean kivun hoidossa ja hengenahdistuksen lievittämisessä. Heikoilla (kodeiini, tramadoli) ja keskivahvoilla (buprenorfiini) opioideilla on kattovaikutus, eikä niitä käytetä kuolevan potilaan kivunhoidossa. Vahvojen opioidien (oksikodoni, morfiini, hydromorfoni, fentanyyli) aloitusannokset ovat vanhuksilla tavallista 25–50 % pienempiä, koska keskushermoston herkkyys on lisääntynyt ja lääkkeiden eliminaatio on hidastunut (17). Opioidin annosta nostetaan vastetta seuraten noin 30 % kerrallaan.
Munuaisten vajaatoiminta on hyvin yleinen parantumattomasti sairailla iäkkäillä potilailla. Munuaisten tila on erityisen tärkeä huomioida, kun lääkkeillä voi olla vakavia haittavaikutuksia, kuten liian suuren opioidiannoksen aiheuttama hengityslama (18). Saattohoidossa munuaisten toimintaa seurataan potilaan yleistilan, turvotusten ja virtsamäärän perusteella. Silloin ei ole enää potilaan edun mukaista seurata veriarvoja, etenkin kun esimerkiksi kreatiniiniarvo alkaa nousta vasta, kun munuaistoiminta on jo käytännössä puoliintunut (19).
Morfiini ja hydromorfoni metaboloituvat maksassa ja muodostavat aktiivisia metaboliitteja, jotka erittyvät pääasiassa munuaisten kautta ja kumuloituvat munuaisten vajaatoiminnassa. Näitä opioideja ei siksi suositella potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (18). Hydromorfonikapselin voi niellä kokonaisena tai sen voi avata ja sekoittaa rakeet ruokaan tai laittaa PEG-letkuun.
Myyntiluvan haltija poisti suun kautta otettavan morfiinin korvausjärjestelmästä vuoden 2018 alussa. Tämä täytyy huomioida varsinkin vähävaraisen vanhuksen lääkityksessä. Injektiovalmiste on yhä perus- ja erityiskorvattava. Käytettävissä olevan morfiinin maksimaalinen konsentraatio on 20 mg/ml, kun se on oksikodonilla 10 mg/ml. Tällä on käytännössä vaikutusta ihon alle annosteltavan injektion tai infuusion volyymiin. Spinaalisessa kivunhoidossa käytetään vain morfiinia.
Oksikodoni metaboloituu maksassa mm. oksimorfoniksi ja noroksikodoniksi, joilla ei käytännössä ole kliinisiä vaikutuksia. Oksikodoni ja sen metaboliitit erittyvät ulosteeseen ja virtsaan (17). Oksikodonilla on hieman pitempi puoliintumisaika kuin morfiinilla. Se kuitenkin päätyy keskushermostoon nopeammin kuin morfiini. Oksikodoni aiheuttaa vähemmän hallusinaatioita kuin morfiini, muuten haittavaikutukset ovat samanlaisia (20). Jos opioidista aiheutuu haittavaikutuksia tai vaste kipuun on heikko, annostelureitin tai lääkkeen vaihtaminen saattaa auttaa.
Suun kautta annosteltavan pitkävaikutteisen opioidin aloitusannos on vanhuksilla 20–30 mg/vrk morfiinia tai 10–20 mg/vrk oksikodonia ja läpilyöntikipuun vastaavasti 4–6 mg lyhytvaikutteista morfiinia tai 3–5 mg oksikodonia (taulukko 2). Läpilyöntikipuun käytettävän opioidin ei tarvitse olla sama kuin pitkävaikutteinen perusopioidi (21).
Nielemisvaikeuksista kärsivälle vanhukselle ei ole perusteltua sivellä opioidia suun limakalvoille kovan kivun hoidoksi, koska tästä ei ole tehty lumekontrolloitua tutkimusta. Vastetta voi perustella vain lumevaikutuksella.
Kun perustasolla hoidettava saattohoitopotilas ei kykene nielemään lääkkeitään, kipulääkitys aloitetaan tarvittaessa annosteltavilla ihonalaisilla injektioilla lyhytvaikutteista opioidia. Oksikodonin aloitusannos vanhukselle on silloin 2,5–5 mg ihon alle tarvittaessa 4–6 tunnin välein. Jos kivun lievitys kestää alle 4 tuntia, kerta-annosta suurennetaan 20–30 %.
Toistuvien kivuliaiden injektioiden välttämiseksi lääkkeitä voi annostella ihonalaisella kanyylillä. Pistopaikkaa vaihdetaan noin kolmen päivän välein.
Kun lääkeannoksia suurennetaan varovasti kipuvasteen mukaan, vuorokaudessa tarvittava kokonaisannos selviää yleensä muutamassa päivässä. Tällöin on syytä harkita lääkitystä ihonalaisena infuusiona lääkeannostelijan (PCA, patient controlled analgesia) kautta. Kipulääkeannoksen suurentamisen sijasta on joskus syytä lisätä tavalliseen kipulääkeannokseen ahdistuneisuutta lievittävää lääkettä, esimerkiksi bentsodiatsepiinia.
Kaikki injektiovalmisteina saatavat opioidit soveltuvat ihonalaiseen infuusioon (21).
Fentanyylin eliminaatio ei juuri muutu munuaisten vajaatoiminnassa, joten se soveltuu potilaille, joilla on munuaisten vajaatoimintaa. Kuolevan vanhuksen kivunhoidossa tulee huomioida, että transdermaalisen fentanyylin kipua lievittävää vaikutusta on vaikea arvioida, koska se alkaa vasta 12 tunnin kuluttua ensimmäisen kalvon kiinnittämisestä ja kestää 3 vuorokautta. Lääkkeen imeytymisessä on suuria yksilöllisiä eroja. Kakektisella vanhuksella fentanyylistä voi imeytyä jopa 50 % vähemmän kuin normaalipainoisella (22).
Saattohoidossa käytetään lääkkeettömänä kivunhoitona asennon muuttamista, lämpö- ja kylmäpusseja, hierontaa ja rentouttavaa musiikkia. Kivunhoitoon kuuluu myös kuolemaan liittyvän ahdistuksen, masennuksen tai levottomuuden hoitaminen. Lääkkeettömistä keinoista ovat silloin avuksi potilaan läheisten ja hoitavan henkilökunnan tukea antava läsnäolo, toisinaan sairaalapastorin tai psykologin keskustelu. Lääkkeistä käytetään bentsodiatsepiinejä ja haloperidolia.
Haloperidolia käytetään myös opioidien aiheuttamaan pahoinvointiin, sekavuuteen ja harhoihin. Se on käyttökelpoinen saattohoitopotilaille myös, kun munuaisten toiminta on heikentynyt. Heikentyminen ei vaikuta useimpien bentsodiatsepiinien (esim. loratsepaami) puhdistumaan. Sen sijaan palliatiivisessa sedaatiossa yleisimmin käytetyn midatsolaamin annosta tulee pienentää, kun munuaisten vajaatoiminta on keskivaikea (pienennetään 25 %) tai vaikea (pienennetään 50 %) (18).
Palliatiivista sedaatiota voidaan harkita, kun kuolevalla potilaalla on sietämättömiä kärsimyksiä, joita ei voida lievittää tavanomaisin hoitokeinoin. Sedaation tarkoitus on saada potilaan oireet hallintaan, ei tuottaa potilaan kuolemaa (23). Sedaatio toimii, kun potilas on rauhallinen, kivuton ja hänet voidaan helposti herättää. Palliatiivisessa sedaatiossa, kuten kaikessa hoidollisessa toiminnassa, on perustana potilaan vapaa suostumus ja keskustelu asiasta potilaan läheisten kanssa (24).
Lopuksi
Realistisena tavoitteena on saavuttaa kokonaisvaltaisella saattohoidolla hyvä kivun lievitys ja rauhallinen kuolema.
Kiitos
Kiitän HYKS Kipuklinikan ylilääkäriä, professori Eija Kalsoa ja erikoislääkäri Tarja Heiskasta rakentavista kommenteista.
Tiina Tasmuth
LKT, syöpätautien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen ja kivunhoitolääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri
Espoon sairaala
Artikkeli on julkaistu Lääkärilehdessä 9/2019.
Kirjallisuutta
1. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Palliatiivisen Lääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus 16.02.2018. www.kaypahoito.fi
2. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785.
3. Laki terveydenhuollon ammattilaisista 28.6.1994/559. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559
4. Saarto T, Hänninen J. Saattohoitopotilas päivystyksessä. Kirjassa: Saarto T, Hänninen J, Antikainen R, Vainio A, toim. Palliatiivinen hoito. Riika: Duodecim 2015:585.
5. Euroopan ihmisoikeussopimus 63/1999. https://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063
6. Council of Europe. Resolution 1859 (2012): Protecting human rights and dignity by taking into account previously expressed wishes of patients. http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-EN.asp?fileid=18064&lang=en
7. Perustuslaki 11.6.1999/731. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731
8. Hagelberg N, Finne-Soveri H. Kipu iäkkäillä ja muistisairailla potilailla. Kirjassa: Saarto T, Hänninen J, Antikainen R, Vainio A, toim. Palliatiivinen hoito. Riika: Duodecim 2015:81.
9. Tilvis R. Vanhuksen kipu. Kirjassa: Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M, toim. Geriatria. Tallinna: Duodecim 2016:340–1.
10. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia. J Am Med Dir Assoc 2003;4:50–1.
11. Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P, toim. Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus – RAI-järjestelmän vertailukehittämisessä. Stakes 2005.
12. Palliatiivisen ja saattohoidon järjestäminen. STM raportteja ja muistioita 2017:44.
13. Kroonisen kivun ja syöpäkivun hoidon kansallinen toimintasuunnitelma vuosille 2017–2020. STM raportteja ja muistioita 2017:4. http://stm.fi/julkaisu?pubid=URN:ISBN:978-952-00-3850-2
14. https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo
15. Laakkonen M-L, Hänninen J, Pitkälä K. Kuolevan oireiden hoito. Kirjassa: Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M, toim. Geriatria. Tallinna: Duodecim 2016:480.
16. Marjamäki E. Ikääntymisen farmakokinetiikka ja -dynamiikka. Kirjassa: Saarto T, Hänninen J, Antikainen R, Vainio A, toim. Palliatiivinen hoito. Riika: Duodecim 2015:322_3.
17. Kalso E. Vanhusten kipu. Kirjassa: Kalso E, Haanpää M, Vainio A, toim. Kipu. Keuruu: Otava Kirjapaino Oy 2009:471.
18. Heiskanen T. Munuaisten toiminta ja palliatiivisen hoidon lääkevalinnat, Sic! (Lääketietoa Fimeasta), 1/2018:19–21.
19. Nylund P. Munuaisten vajaatoiminnan paras hoito on tehokas ehkäisy, Sic! (Lääketietoa Fimeasta), 1/2018:9.
20. Kalso E. Kivun lääkehoito. Kirjassa: Kalso E, Haanpää M, Vainio A, toim. Kipu. Keuruu: Otava Kirjapaino Oy 2009:202.
21. Heiskanen T. Opioidien kliininen käyttö. Kirjassa: Saarto T, Hänninen J, Antikainen R, Vainio A, toim. Palliatiivinen hoito. Riika: Duodecim 2015:65.
22. Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, Gergov M, Vuori E, Kalso E. Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain 2009:144;218–22.
23. Hänninen J. Mitä palliatiivinen sedaatio on – ja mitä se ei ole. Suom Lääkäril 2006;61:4323.
24. Hamunen K, Heiskanen T, Kalso E. Miten palliatiivinen sedaatio toteutetaan? Suom Lääkäril 2007;62:4105–9.
