Elefanttikeskustelu voi olla mielenkiintoista ja auttaa tarkentamaan näkökulmia. Se voi myös hämmentää. Viimeksi silmään on osunut Suomen Lääkärilehdessä ansioituneiden psykiatrikollegoiden näyttöön ja kokemukseen perustuva avaus bentsodiatsepiinien käytön hyödyistä ja vähintään yhtä ansioituneiden geriatrien yhtälailla näyttöön ja kokemukseen perustuva varoitus bentsodiatsepiinien haitoista iäkkäillä. Kun elefanttia katsoo edestä, totuus on yhdenlainen ja kun sitä katsoo takaa, sama totuus näyttäytyy toisenlaisena.
Iäkkäiden lääkkeiden käyttö on ollut WHO:n silmätikkuna jo ainakin 80-luvulta alkaen, jolloin virallinen totuudenjulistus kuului, että yli viisi lääkettä on vanhukselle pahasta. Sittemmin lääkityssuositusta ryhdyttiin tarkentamaan rakentelemalla erilaisia vanhuksille vahingollisten lääkkeiden syntilistoja. Näistä tunnetuin lienee yhdysvaltalainen useaan kertaan asiantuntijapaneelin editoima ns. Beersin kriteeristö ja sen innoittamana syntyneet muiden maiden tai alueiden omien asiantuntijoiden vastaavat vanhuksilla vältettävien lääkkeiden listat, joita kaikkiaan on vähintään toistakymmentä. Suomellakin on omansa.
Mielenkiintoiseksi nämä listat tekee vältettäväksi arvioitujen lääkeryhmien samankaltaisuus ja yksittäisten lääkkeiden mukaan ottamisen erikaltaisuus. Elefantin ympärillä olevan savannin tai viidakon ominaisuudet näyttävät siis määrittävän yksittäisten lääkkeiden välttämistä tai suosittamista. Jos eri maiden asiantuntijoita on uskominen, bentsodiatsepiinit kuitenkin loistavat vanhuksilla vältettävien lääkeaineiden eturivissä, perässään psykoosilääkkeet, antihistamiinit ja NSAID-lääkkeet.
Bentsodiatsepiinikeskustelu muistuttaa kipulääkekeskustelua siinä, että yhtäältä ohjeistetaan aina tarttumaan iäkkään kipuun ja toisaalta eri syistä välttämään ainakin oraalisia NSAID-lääkkeitä, lähes kaikkia keskivahvoja ja kaikkia vahvoja opioideja. Tukilääkkeistä kortisonin varjopuolet ovat tuttuja ja hermokivun hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä mikään ei ole ongelmaton iäkkäillä. Nimitys hermokipu on sikäli onnistunut, että jos kipuun liittyy ahdistuneisuus, vastetta odoteltaessa pyrkii hermo menemään ensin potilaalta ja sitten lääkäriltä. Ainoa oikeasti suositeltava kipulääke on parasetamoli, jonka kipua lieventävä vaikutus on niin heikko, että kannattaa kysyä pärjäisikö henkilö ilmankin.
Jos jonkun lääkkeen käyttö kriminalisoidaan, se korvautuu toisella. Esimerkiksi bentsodiatsepiinien käyttö näyttää korvautuvan usein mirtatsapiinillä tai ketiapiinillä, jos käyttöaiheena on ollut nukkuminen ja SSRI-lääkkein jos ongelmana on ollut ahdistuneisuus. Eivät ongelmattomia nämäkään. Edellisillä on antikolinergistä vaikutusta (pannassa muistisairailla) ja jälkimmäisillä taipumus pidentää QT-aikaa (pannassa muistilääkkeiden syöjillä) ja aiheuttaa hyponatremiaa (pannassa per se).
Lääkkeisiin liittyen elefantin ominaisuuksiin kuuluu vielä sen kylkien lisäksi ylä- ja alapuoli, eli oheissairaudet ja niiden lääkitykset annosvasteineen ja siedettävyyksineen. Jos riskejä otetaan, priorisointi näyttää kallistuneen somaattisten sairauksien hoitoon. Siinä missä iäkkäälle henkilölle silmää räpäyttämättä ja täynnä näytön oikeutusta kirjoitetaan kolmea verenpainelääkettä ja kahta kolesterolilääkettä antirombootin tueksi, psyykkisen hyvinvoinnin tueksi tai kivun hoitoon aristellaan antaa sitä ainoatakaan. Ja jos lopulta uskalletaan, viimeisenä ketjussa potilaan pelottelee apteekki.
Bentsodiatsepiinikeskustelu nosti kauniisti esiin yhden kliinikon perusongelman. Miten uskaltaa hoitaa potilaan subjektiivista tuntemusta, pahaa oloa tai kipua harmia aiheuttamatta.
Yksi vastaus voisi olla nykyistä tiiviimpi yhteistyö monisairauksissa erikoisalojen kesken. Toinen olisi lääkkeettömien hoitojen parempi saatavuus, kolmas hoitosuhteiden parempi jatkuvuus ja matalampi seurantaan pääsyn kynnys. Neljäntenä, eikä vähäisempänä vastauksena tarjoutuu kuuleminen herkemmällä korvalla mitä elefantti itse pitää elämässään tärkeimpänä.
Harriet Finne-Soveri
Kirjoittaja on geriatrian dosentti ja THL:n tutkimusprofessori (emerita). Hän hoitaa vastaanotolla ihmisiä.
Uutinen on julkaistu aiemmin Lääkärilehden verkkosivuilla.
