– Nyt se oikeudenkäynti alkaa.
Näin totesi HUS:n työntekijä kolme vuotta sitten, kun potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki aloitteli uutta kokouskäytäntöä. Tarkoitus oli käsitellä työssä sattuneita vakavia vaaratapahtumia yhdessä.
Asia oli useimmille uusi. Palojoki ymmärsi, että kulttuurin muuttamisessa pitää edetä pehmeästi.
Kokoukset tulivat hiljalleen arkeen. Sairaanhoitopiirissä pidettiin viime vuonna 180 potilasturvallisuuden juurisyyanalyysiin perustuvaa kokousta, ja lääkärikunta on vahvasti mukana.
– Kulttuurin muutos on ollut käsin kosketeltavaa erityisesti viime vuonna. Olen vaikuttunut loistavasta joukostamme, joka ymmärtää asian ytimen ja potilasturvallisuusasioiden yhdessä käsittelemisen tärkeyden, Palojoki sanoo.
– Toki on paikkoja, joissa on vielä niin sanottuja vanhan genren edustajiakin. Se on ok, koska kulttuurin muuttumiselle on annettava aikaa.
Sama idea, eri nimi
Useissa yksiköissä on hieman erilaisia nimityksiä ja käytäntöjä, joiden idea on suunnilleen sama kuin mokameetingissä: läheltä piti -tilanteita käsitellään yhdessä ja selvitetään, mitä niistä voidaan oppia. Ketään ei syyllistetä. Selvittelyn seurauksena voidaan vaikkapa muuttaa prosesseja tai suunnata resursseja uudella tavalla.
Mokameetingin kaltainen kokous voi olla esimerkiksi tapausmeeting, case meeting, potilasturvallisuuskokous, juurisyyanalyysikokous tai vakavien vaaratapahtumien selvittelykokous.
Lääkintöneuvos Taina Mäntyranta sosiaali- ja terveysministeriöstä toteaa, että mokameetingeistä on toistaiseksi lähinnä hiljaista tietoa. Aiheesta ei ole kirjoitettu paljoakaan. Meetingit kuitenkin paikkaavat tärkeää aukkoa.
– Olemme päässeet niin pitkälle, että eri tavoin kerätään paljonkin tietoa läheltä piti -tilanteista ja haittatapahtumista. Meiltä kuitenkin puuttuu tavat, joilla pystyttäisiin käsittelemään yksittäiset tapaukset tai systemaattisesti kerätty tieto, että vastaavaa ei tapahtuisi uudestaan.
Mäntyrannan mukaan mokameetingin pitäisi olla turvallinen paikka, jossa käydä asioita läpi kollegoiden kanssa.
– Tapahtunutta voidaan jopa karnevalisoida, sillä on aina hyvin ahdistavaa, kun jotakin menee vikaan ja potilaalle koituu haittaa. Jotenkin sitä ahdistusta pitää käsitellä. Mokille voi nauraakin, jos se helpottaa tilannetta.
– Mokameeting on uudenlainen tapa käsitellä asioita. Voi olla, että jotkut suhtautuvat kaikkeen uuteen epäluuloisesti. Osa saattaa vierastaa epätieteellisyyttä, mutta se voi olla myös mahdollisuus.
Mäntyranta kertoo erään terveysaseman esimiehestä, joka ei koskaan jakanut potilaiden yhteydenottoja ja valituksia muille. Hän käsitteli ne itse, ettei kenellekään tulisi paha mieli.
Näin menetetään mahdollisuus oppia.
– Esimiehestä on paljon kiinni. Joku esimies voi jopa ajatella, että ikävistä asioista ei jutella, Mäntyranta sanoo.
“Parasta oppia”
Aiheuttaako jokin tekijä leikkaussalissa tietyn laitteen häiriötoiminnan? Mitä voidaan tehdä, ettei sekava potilas tule laitojen yli ja murra lonkkaansa?
Esimerkiksi tällaisia asioita on pohdittu HYKS Sydän- ja Keuhkokeskuksen läheltä piti -tilanteita käsittelevissä kokouksissa.
– Haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista opitaan kaikkein eniten siitä, miten asiat kannattaa tehdä toisin, sanoo vt. toimialajohtaja Antti Vento.
– Käsittelyssä saadaan tärkeää tietoa, joka lisää potilasturvallisuutta ja kiinnittää henkilökunnan huomiota. Turvallisuus on korkealla tasolla, mutta tämä on lisäpalikka. Vaikutus voi ulottua hoitokäytäntöihinkin. Vaihdetaan vaikka ruiskukokoa jossakin toimenpiteessä, ja siitä tehdään ohjeistus.
Vennon yksikössä haittatapahtumat käsitellään osastoilla rutiininomaisesti, ja potilasvahinkoilmoitukset käydään läpi määräajoin. Tietokantaan kerätään nimettömästi läheltä piti -tilanteita, ja kokoukset aktivoituvat niiden pohjalta joitakin kertoja vuodessa.
Vennon kokemukset kokouksista ovat positiivisia. Asioita käydään läpi hyvässä hengessä.
Hän katsoo, että tavallaan vastaavaa toimintaa harrastetaan pienemmässä mittakaavassa muun muassa aamumeetingeissä ja päivystysraportoinnissa.
– Nykyään henkilöiden suhtautuminen omiin tekemisiinsä ei ole niin voimakasta. Sairaaloissa on kaiken kaikkiaan avoimempi ilmapiiri.
Suomella hyvä vauhti
– Kaikenlainen toiminta, jossa yritetään oppia virheistä, on äärimmäisen tärkeää, sanoo Vaasan keskussairaalan hallintoylihoitaja Marina Kinnunen. Hän on tehnyt väitöskirjan virheistä oppimisesta.
Kinnusen mukaan Suomen potilasturvallisuus on kehittynyt tässä asiassa kovasti viime aikoina. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän HaiPron avulla on opittu tekemään ilmoituksia ja ymmärretään, että on kyse kehittämistyöstä eikä syyllistämisestä.
– Tässä ollaan kuitenkin haavoittuvaisia. Jo yksikin syyllistäminen vie koko kulttuurin taantumukseen. Hyvä kulttuuri vaatii jatkuvaa työtä.
Vaasan keskussairaalassa vakavien vaaratapahtumien selvittely on ollut normaali käytäntö nyt viiden vuoden ajan. Kinnunen on ollut luomassa menettelytapaa ja levittänyt sitä myös muualle.
Selvittelyyn kuuluu mokameetingin tapainen ryhmäkokous, mutta prosessi on kaikkiaan perusteellisempi. Selvittelyssä tiimi tutkii ensin tapauksen, ja sitten siitä keskustellaan.
– Juurisyyt haetaan syyllistämättä ketään. Kokous on loistava tapa keskustella ja käydä läpi, mitä tehdä organisaation eri tasoilla.
Kaikki hyötyvät
HUS:n korvaklinikassa pidetään aina vuoden lopussa potilasturvallisuuskokous, jossa käsitellään laajasti ja moniammatillisesti potilasturvallisuuteen liittyviä asioita. Klinikassa on kokeiltu varsinaisia mokameetingejäkin, mutta ne eivät ole ainakaan toistaiseksi vakiintuneet.
– Ulkomailla ne ovat tavallisia. Virheistä puhuminen pitäisi saada osaksi arkipäivää. Potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisen kannalta on iso merkitys sillä, onko joku innostunut asiasta, osastonylilääkäri Leena-Maija Aaltonen sanoo.
Aaltonen on itse ollut mukana toimittamassa Potilasturvallisuuden perusteet -kirjaa.
Korvaklinikan potilasturvallisuuskokouksissa käydään läpi myös klinikan korvatut potilasvahingot. Haittatapahtumien taustalta saattaa löytyä prosessiongelmia, joihin voidaan puuttua hyvällä johtamisella. Työntekijöiden hyvä perehdytys on oleellista.
Aaltosen mukaan vaatii syyllistämättömän ja luottamuksellisen ilmapiirin, että voi keskustella vaikeista asioista.
– Käsittelystä on hyötyä sekä organisaatiolle että yksilölle. Vahingon sattuessa potilaan lisäksi on myös toinen uhri: ammattilainen, jolle vahinko on sattunut. Epäonnistunut käsittely voi olla työuran kannalta invalidisoivaa.
Ei vain vakavia tapauksia
HUS:n Sari Palojoen mukaan kokouksissa syntyy varsin vähän tunnereaktioita, ainakaan mitään radikaalimpaa.
– Oleellista on, että kokousta koordinoiva henkilö suhtautuu tilanteeseen rakentavasti ja rauhallisesti. Syyllistämättömyydestä täytyy pitää kiinni.
Palojoki painottaa, että HUS:n kehittämä malli ei ole valvontatyyppistä potilasvahinkojen selvittelyä. Fokus on kuitenkin vakavan riskin tapauksissa.
Monet HUS:n yksiköt ovat nyt itse halunneet laajentaa kokouksia myös lievempiin läheltä piti -tapauksiin.
– Tämä kertoo paljon kulttuurimuutoksesta meillä. Pakottamalla ei synny tällaista ilmiötä.
Kirjoittaja:
Miia Soininen
toimittaja
Kuva: Panthermedia
Lyhennelmä Lääkärilehdessä 8/16 julkaistusta jutusta.
