Vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastava voi elää pitkään, vaikka keuhkojen toiminta on erittäin huono. Ennustaminen ja hoitolinjauksien tekeminen on joskus haasteellista. Palliatiivisen hoidon ajoituskin on vaikeaa tai lähes mahdotonta. Elvyttämättäjättämispäätös (DNR) on oleellisen tärkeä, koska elvytys johtaa automaattisesti hengityskonehoitoon, josta useimmat potilaat eivät hyödy.
Belgialaiset tutkijat selvittivät retrospektiivisesti DNR-päätösten tekemistä keuhkoahtaumapotilaiden kohortissa, josta kliiniset tiedot saatiin 569 potilaasta. Seuranta-aika oli 2,5–8 vuotta. 30 potilaan tilanne muuttui esimerkiksi keuhkonsiirron vuoksi tai tiedot jäivät puutteellisiksi, joten he jäivät pois lopullisesta analyysistä.
Potilaista 345:n hoidossa (61 %) ei ollut tehty DNR-päätöstä, ja heistä 27 % oli kuollut seuranta-ajan mediaanin kohdalla (5 v). DNR-päätös oli tutkimuksen alkaessa 17 potilaalla, ja heidän seurannassaan 82 % kuoli mediaaniin mennessä (1,4 v). Seurannan aikana DNR-päätöksen sai 177 potilasta, ja heistä 76 % kuoli seuranta-ajan mediaaniin mennessä (3,6 v).
DNR-päätöksistä 88 % tehtiin sairaalahoidon aikana; samojen tutkijoiden aiemmassa tutkimuksessa vain 4 % DNR-päätöksistä tehtiin poliklinikkakäynnin yhteydessä. Potilaista, joille oli tehty DNR-päätös, 58 % kuoli vuoden kuluessa sairaalahoidosta, kaksi kolmasosaa sairaalassa.
DNR-päätöksen tekemiseen vaikuttivat ikä, FEV1, pitkäaikainen happihoito sekä aiempi tehohoito. Potilailla, joilla oli DNR-päätös jo tutkimuksen alkaessa, FEV1 oli 21–46 % ja diffuusiokapasiteetti 28–39 %. Ikä ei yksinään ole peruste elvyttämättä jättämiselle, vaan se pitää suhteuttaa potilaan muihin tekijöihin. Mitä yksityiskohtaisempi DNR-päätös oli (esim. DNR + ei intubaatiota + ei noninvasiivista ventilaatiota), sitä huonompi oli ennuste, vaikka vakiointi oli tehty iän ja keuhkojen toiminnan suhteen.
Tutkimus osoitti, että DNR-päätöksen tekeminen on keuhkolääkärillekin vaikeaa. Osa päätöksistä tehtiin kalkkiviivoilla ennen kuolemaa. On selvää, että huono keuhkojen toiminta ja pitkäaikainen happihoito ovat selviä perusteita päätökselle. Valitettavasti toistuvat pahenemisvaiheet olivat jääneet tutkijoilta huomioimatta, sillä myös ne pitäisi ottaa huomioon DNR-päätöstä tehdessä. Paino on myös tärkeä ennustetekijä keuhkoahtaumataudissa: usein liian matala painoindeksi laukaisee DNR-päätöksen.
DNR-päätös edellyttää kokemusta ja asiantuntemusta, ja se pitää tehdä rauhassa päivällä – eikä kokemattoman lääkärin päätöksenä yön pimeydessä. Lisäksi keuhkoahtaumatautipotilaan DNR-päätös on syytä aina avata tarkemmin (esim. DNR, ei respiraattoriin, ei tehohoitoa, ei noninvasiivista ventilaatiota, hoidetaan osaston keinoin). Tiedon pitäisi siirtyä potilaan mukana, kun hoitopaikka vaihtuu.
Lähde:
Raskin J, Vermeersch K, Everaerts S ym. Do-not-resuscitate orders as part of advance care planning in patients with COPD. ERJ Open Res 2018;4(1). doi: 10.1183/23120541.00116-2017
Kirjoittaja:
Heikki Ekroos
LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Kuva: Pixmac
Julkaistu Lääkärilehdessä 19/2018.
