Diabeteksen hoidon kustannukset moninkertaistuvat taudin komplisoituessa. Onkin tärkeää, että hoito ja seuranta järjestetään mahdollisimman kustannustehokkaasti, mutta samalla siten, että mahdollisimman harvan diabetespotilaan tauti komplisoituu.
Tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan seuranta toteutuu valtaosin perusterveydenhuollossa ja vain taudin komplikaatioita hoidetaan erikoissairaanhoidossa. Lähes jokainen julkisessa perusterveydenhuollossa työskentelevä yleislääkäri saakin väistämättä reilusti kokemusta kakkostyypin diabeteksen hoidosta. Tähän on myös tarjolla runsaasti koulutusta.
Tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden seuranta puolestaan jakautuu satunnaisemmin, jolloin myös lääkärille kertyvä kokemus jää pieneksi. Ykköstyypin diabeteksen hoito on kuitenkin varsin vaativaa, ja lisäksi sillä pitäisi tukea potilaan omahoitoa. Työnjako perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken vaihtelee – seurantapaikan valinnan kriteerit lienevät hyvinkin satunnaisia. Paras osaaminenkaan ei välttämättä aina ole erikoissairaanhoidossa, ja toisaalta seurantaa toteuttavien henkilöiden tiheä vaihtuminen voi olla ongelma molemmilla tasoilla.
Ykköstyypin seuranta kannattaa keskittää
Tuoreessa väitöskirjassani pyrin saamaan tutkimusnäyttöä ykköstyypin diabeteksen hoidon keskittämisen tueksi. Tutkimuksessa verrattiin diabeetikoiden hoitotuloksia kahdessa kunnassa, joissa seuranta perusterveydenhuollon osalta on jo pitkään järjestetty eri tavoin. Toisessa diabetespotilaat ovat omalääkärien seurannassa, toisessa ykköstyypin diabeetikot ja kakkostyypin diabeetikoista hoidollisesti haastavimmat on keskitetty yhdelle tai kahdelle diabeteksen hoitoon perehtyneelle lääkärille. Tulokset olivat varsin yksiselitteiset: tyypin 1 diabeteksen osalta keskitetty seuranta toi paremman tuloksen. Tyypin 2 kohdalla tulokset olivat yhtä hyvät. . Ykköstyypin diabeetikoiden hoidossa ero keskitetyn seurantamallin hyväksi näkyi muun muassa parempana Käypä hoito -suosituksen toteutumisena, pienempänä seurannasta pudonneiden määränä sekä potilastyytyväisyydessä ja pienempinä seurannan kustannuksina. Ykköstyypin diabeetikkojen diabeteksen ja sen komplikaatioiden hoito tuli keskitetyssä seurannassa 23 % halvemmaksi, mikä euroissa tutkimuksen potilasaineistossa (n = 170/kunta) vastasi lähes yhden lääkärin vuosipalkkaa.
UKPDS- ja DCCT-tutkimusten jatkoseurannat osoittivat, että tehostetun ja tavanomaisen hoidon ryhmissä saavutettu HbA1c-tasojen ero oli hävinnyt jo noin vuoden kuluttua tutkimuksen päättymisestä molemmissa diabetestyypeissä. Diabeetikko tarvitsee siis säännöllisen sparrauksensa ja myös henkistä tukea, jotta saavutettu hoitotulos säilyy. On ratkaistava, miten ja missä ykköstyypin diabetesta sairastavien seuranta järjestetään.
Laadukas seuranta voi toteutua lähipalveluna
Tyypin 1 diabeteksen hyvä hoito ei vaadi kallista sairaalateknologiaa, vaan sairauden riittävää tuntemista ja osaamista. Toimiva ja edullinen seuranta voidaan järjestää myös perusterveydenhuollossa lähellä potilasta, kunhan taustalla oleva väestöpohja on riittävän suuri eikä hoitovastuuta hajauteta liikaa. Erikoissairaanhoidolle riittää tekemistä komplisoituneiden tapausten hoidossa ja henkilökunnan koulutus kyetään kyllä yhteistyötä kehittämällä hoitamaan.
Monikanavaisen terveydenhuollon rahoituksen ongelmat korostuvat diabeteksen hoidossa kuntatasolla. Budjetti jakaantuu pieniin osiin ja jokaisen osasen pitäisi pysyä raameissaan. Insuliinipumput muun muassa saattavat kuntataloudessa tulla maksettaviksi esimerkiksi kalustemäärärahoista, jolloin jo yhden pumpun hankinta saattaa aiheuttaa rutinaa. Sen sijaan lihavan, tyypin 2 diabeetikon GLP 1 -analogin ja perusinsuliinin yhdistelmän kulut maksaa Kela, eikä se rasita kuntataloutta lainkaan. Edellisessä tapauksessa hoito voi kuitenkin olla paljon vaikuttavampaa kuin jälkimmäisessä.
Perusterveydenhuollon näkökulmasta tulevassa uudistuksessa on uhkana vahvan keskusjohtoisuuden tuoma rakenteiden jäykkyys. Sote-uudistuksen tulisi antaa tilaa myös perustason innovatiivisuudelle, jota kautta on mahdollisuus löytää uusia, ehkä aiempia kustannustehokkaampia hoitokäytäntöjä.
Mikko Honkasalo
LT, diabeteslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri
Perustuu Lääkärilehdessä 1–2/16 julkaistuun näkökulmakirjoitukseen
Kuva: Panthermedia
