Asiantuntijat huolissaan – lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi yleistyy

Tuberkuloosi oli Suomessa pitkään yleisempi kuin muissa länsimaissa, ja sen ilmaantuvuus pieneni vähäisen ilmaantuvuuden rajan ala­puolelle vasta vuonna 2001. Myös muissa vähäisen ilmaantuvuuden maissa tapausmäärät ovat vähentyneet (1), mutta näissäkin maissa tuberkuloosiin sairastuu edelleen 155 000 ihmistä vuodessa ja heistä 10 000 menehtyy tautiin.

WHO:n arvion mukaan vuonna 2013 tuberkuloositapauksista 5 % eli 480 000 oli lääkkeille vastustuskykyisten kantojen aiheuttamia (2). Tuberkuloosin lääkeherkkyyttä testataan vain länsimaissa, eikä ongelman laajuutta siten täysin tunneta. Erityisen huolestuttavaa on ollut tuberkuloosin kahdelle peruslääkkeelle, isoniatsidille ja rifampisiinille, vastustuskykyisten kantojen leviäminen. Vuonna 2013 uusista tautitapauksista 3,5 % ja aiemmin hoidettujen potilaiden tapauksista 20,5 % oli MDR-kantoja, joiden hoito tavanomaisilla lääkkeillä epäonnistuu ja sairastuneista on hyvässäkin hoidossa kuollut eri tutkimuksissa 10–50 % (2). Arviolta 9 % MDR-kannoista oli vieläkin laajemmin vastustuskykyisiä XDR-TB-kantoja, jotka ovat kehittäneet resistenssin myös ns. toisen linjan lääkkeille, fluorokinolonille ja MDR-tuberkuloosin hoidossa käytetyille injisoitaville lääkkeille. XDR-TB-tapauksia on raportoitu sadasta maasta. Myös kaikille tuberkuloosin ensimmäisen tai toisen linjan hoidossa käytetyille lääkkeille vastustuskykyisiä, totaalisen resistenttejä TDR-TB-kantoja on löytynyt etenkin Intiassa.

Neljäsosa MDR-TB-tapauksista todetaan WHO:n Euroopan alueella. Ongelma on huolestuttavan suuri entisen Neuvostoliiton alueella, jossa 9–35 % uusista ja 26–62 % aiemmin hoidetuista tapauksista on monilääkeresistenttejä (2). Suomalaisten asiantuntijoiden aktiivisuudella tuberkuloositilanteen heikkenemistä itärajan takana on kyetty seuraamaan, mutta rahoituksen ehtyminen ja Venäjän sulkeutuminen ovat käytännössä katkaisseet yhteydet.

Suomen noin 300 vuotuisesta tuberkuloosi­tapauksesta 95 % on ollut lääkkeille täysin herkkien kantojen aiheuttamia. MDR-tuberkuloosia on todettu alle 10 tapausta vuosittain, XDR-tuberkuloosia on Suomessa todettu kaikkiaan 
2 tapausta. Osalle potilaista lääkeresistenssi on todennäköisimmin kehittynyt hoidon aikana. Tämä korostaa oikean lääkehoidon ja sen käytännön toteutumisen merkitystä.

Valtakunnallisessa tuberkuloosiohjelmassa suositellaan, että tuberkuloosin lääkehoito aloitetaan aina vähintään neljällä lääkkeellä (3). Lääkeresistenssin mahdollisuutta tulee arvioida potilaskohtaisesti sen perusteella, onko potilas oleskellut maassa, jossa resistenssi on yleistä, ja onko hän saanut aiemmin hoitoa tuberkuloosiin. Näille potilaille hoito suositellaan aloitettavaksi viidellä lääkkeellä. MDR-tuberkuloosin riskiä voidaan arvioida myös nukleiinihapon osoituksella yskösnäytteestä, ja samanaikaisesti voidaan tutkia yleisin, ainakin rifampisiinin resis­tenssiin johtava mutaatio. Testi tulisi tehdä aina, kun potilaan yskös- tai bronkoskopianäyte on värjäyspositiivinen, ja aina, kun resistenssiä epäillään.

Koska tuberkuloosi on Suomessa käynyt harvinaisemmaksi, diagnoosi viivästyy helposti ja taudille altistuneiden määrä kasvaa suureksi. Lääkkeille vastustuskykyisen kannan aiheuttamissa altistustilanteissa taudin torjunta on hankalampaa, koska latentin infektion hoitoon on vähemmän vaihtoehtoja. Tuberkuloosin mahdollisuus tulee muistaa, jos keuhkoinfektio paranee huonosti tai uusiutuu, erityisesti maahanmuuttajilla ja pitkään ulkomailla oleskelleilla. Lääkkeille vastustuskykyisten kantojen aiheuttamissa taudeissa joudutaan käyttämään epätavallisia lääkkeitä ja antamaan lääkitystä pitkään lääkehaittojen riskeistä huolimatta. Osaamisen varmistamiseksi kaikkien MDR-tapausten hoito on keskitetty Filha ry:n johtaman, yliopisto­sairaaloista kerätyn asiantuntijaryhmän ohjeistettavaksi (4).

Tuula Vasankari
dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, pääsihteeri
Filha ry

Asko Järvinen
ylilääkäri, infektiosairauksien ja sisätautien erikoislääkäri
HYKS Tulehduskeskus, infektiosairauksien klinikka

Kirjallisuutta
1. Lönnroth K, Migliori GB, Abubakar I ym. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. 
Eur Respir J 2015;45:928–52.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2014. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
3. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:12. Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Tuberkuloosin ehkäisyn, hoidon ja seurannan suositukset. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3414-6
4. http://www.filha.fi/suomi/toiminta/kotimainen/tuberkuloosi/tuberkuloosin_hoidon_valtakunnal/

Lue myös:
Helsinkiläisellä yläasteen koululaisella todettu tuberkuloosi

Kuva: Panthermedia