Krooniselle kivulle ei ole olemassa yhtä ainutta yleispätevää määritelmää, toteaa Peter Knaster hiljattain julkaistussa väitöskirjassaan Anxiety, depression, and anger in the borderland of chronic pain. Suosittelen sitä lukemiseksi kaikille asiasta kiinnostuneille, ja tämän kertainen kirjoitukseni perustuukin suurelta osin väitöskirjassa esitettyihin teorioihin ja havaintoihin, joita tarkastelen yleislääkärin näkökulmasta.
Kipu voidaan määritellä pitkittyneeksi silloin, kun se kestää pidempään kuin kudosten normaalin paranemisprosessin perusteella olisi odotettavissa. Yleensä aikarajana pidetään noin kolmea tai kuutta kuukautta. Pitkittyneen kivun onkin ajateltu olevan enemmänkin seurausta hermoston kivulle herkistymisestä, kuin varsinaisesta kudosvauriosta. Kaikkia kivun pitkittymiseen liittyviä mekanismeja ei kuitenkaan täysin ymmärretä.
Lääketieteessä erilaisia ilmiötä pyritään yleensä luokittelemaan jollain tapaa. Kroonista kipua on pyritty ymmärtämään useammasta eri lähtökohdasta, kuten esimerkiksi psykiatrisesta näkökulmasta, aivojen rakenteiden ja niiden välisten toimintojen kautta sekä erilaisten välittäjäaineiden merkityksen hahmottamisen kautta.
Psykiatri voi lähestyä kroonista kipua erilaisten diagnostisten kriteereiden näkökulmasta. Ollakseen pitkittynyttä kivun on kestettävä vähintään kuusi kuukautta. Kivun tulee myös vaikuttaa toimintakykyyn heikentävästi. Psykologisilla tekijöillä nähdään suuri merkitys kivun alkamisessa, kestossa sekä voimakkuudessa. Erottelusta lääketieteellisesti selittämättömien ja selitettävissä olevien kiputilojen välillä ollaan luopumassa ja uusimmat psykiatriset luokitukset korostavat kivusta aiheutuvaa ylenmääräisen suurta toimikyvyn menetystä sekä ahdistusta kivun aiheuttajasta riippumatta.
Aivotutkija puolestaan on kiinnostunut siitä, miten eri aivoalueet osallistuvat kipuaistimuksen havaitsemiseen ja käsittelyyn. Kipuaistimuksen tiedetään syntyvän eri aivoalueiden yhteistoiminnan seurauksena ja siinä on havaittu suurta vaihtelua eri ihmisten välillä. Eri puolilta elimistöä tulevat aistimukset voivat joko heiketä tai vahvistua. Tässä monimutkaisessa säätelyjärjestelmässä aivojen välittäjäaineilla, kuten serotoniinilla ja noradrenaliinilla on keskinen rooli. Tämän ajatellaan selittävän osaltaan kivun, masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä havaittuja yhteyksiä. Myös kaksoistutkimuksissa havaitun kipuherkkyyden periytyvyyden on ajateltu selittyvän serotoniinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan liittyvien geenien toiminnalla.
Uusimmissa kuvantamistutkimuksissa kivun on havaittu aiheuttavan näkyviä muutoksia aivoissa. Nämä muutokset ovat olleet toisaalta palautuvia, mikäli kipu on ollut mahdollista parantaa. Aivotutkijat ovat lisäksi havainneet eri aivoalueiden aktivoituvat eri tavalla lyhytkestoisessa eli akuutissa kivussa ja pitkittyneessä kivussa. Pitkittyneessä kivussa aivotoiminnan aktiivisuus siirtyy aivojen tuntoaistimuksiin liittyviltä alueilta mielialaan ja motivaatioon liittyville alueille. Näiden havaintojen pohjalta on kehitetty teorioita siitä, että krooniseen kipuun liittyy muutoksia esimerkiksi oppimiseen ja muistiin liittyvissä järjestelmissä. Käytännön lääkärin työssä tämä tulee esiin esimerkiksi fibromyalgia-potilailla yleisinä muistiin liittyvinä ongelmina, jotka sisältyvät yhtenä liitännäisoireena myös Yhdysvaltain reumatologiyhdistyksen kehittämiin fibromyalgian ACR2010-diagnoosikriteereihin.
Kivun biopsykososiaalinen malli pyrkii selittämään kipuaistimusta kokonaisvaltaisesti. Käytännön lääkärin työssä tämä malli onkin osoittautunut hyödylliseksi. Kipu on aistimuksena lähtökohtaisesti epämiellyttävä, sillä sen alkuperäisenä tehtävänä on toimia elimistön varoitussignaalina. Lisäksi monet ihmisen psyykkiset ominaisuudet sekä ympäristötekijät, kuten lähipiirin suhtautuminen, vaikuttavat kipukokemukseen. Tämän ajatuksen pohjalta onkin kehitetty teoria siitä, että yhdessä nämä psyykkiset, sosiaaliset ja biologiset tekijät määrittävät sen kuinka paljon ulkopuolista stressiä (jolla tässä tarkoitetaan sekä kipua tuottavia, että muutoin ihmistä eri tavoin kuormittavia tekijöitä) ihminen kestää ennen kuin hän alkaa oireilla esimerkiksi kivulla. Teoria selittää esimerkiksi sen, miksi jotkut ihmiset sairastuvat pitkittyneeseen kipuun erilaisten kuormittavien elämäntapahtumien seurauksena.
Biopsykososiaalinen malli kyseenalaistaa lääketieteessä aiemmin esiintyneen ajatuksen siitä, että kipu on joko puhtaasti fysiologista tai psyykkistä. Yleislääkärin työssä tekemäni havainnot puhuvat mielestäni myös vahvasti sen puolesta, ettei tällainen jako ole mielekäs. Osa nykyisin lääketieteellisesti selittämättömästä kivusta tulee kenties seuraavien vuosien aikana saamaan lääketieteellisen selityksen. Tutkimuksissa kipupotilaiden kokema haitta ei kuitenkaan ole riippunut siitä löytyykö kivulle selkeä lääketieteellinen selitys. Tehokkaita kroonisen kivun hoitomuotoja kaivattaisiin ehdottomasti lisää. Toivottavasti jatkuvasti lisääntyvä tutkimustieto auttaa kehittämään myös perusterveydenhuoltoon soveltuvia hoitoja.
Aleksi Varinen
Kirjoittaja on yleislääketieteen erikoislääkäri.
Myös näissä Potilaan Lääkärilehden jutuissa kirjoitetaan kivusta:
Jatkuva kipu on hoidettava
Kipuvideo auttaa jaksamaan
Kipu ei tuhonnut elämänmyönteisyyttä
Krooninen kipu ja seksuaalisuus on mahdollinen yhtälö!
