Lääkärin työ kuuluu niihin ammatteihin, joissa valtaosa ajasta kuluu ajatustyöhön. Lääkäri kehittää jatkuvasti omaa tietopohjaansa, palauttaa mieleen tietoa, hakee sitä tietokannoista, työstää erotusdiagnostiikkaa haastattelemalla ja tutkimalla ja tarkentaa diagnoosia uusien löydösten valossa, tekee hoitopäätöksiä ja arvovalintoja.
Ajattelutyö on luonnollisesti näkymätöntä, ja se pitää sisällään paljon erilaisia vaiheita. Tutustutaan prosessiin pintapuolisesti mielikuvaharjoituksella: astutaan hetkeksi kahden kuvitteellisen lääkärin saappaisiin ja seurataan heidän ajattelutoimintaansa. Kyseiset lääkärit toimivat terveyskeskuslääkäreinä Pystymetsälän terveyskeskuksessa. Ensimmäinen lääkäri on muutama vuosi sitten valmistunut lisensiaatti Terävä. Toinen on pitkän linjan kliinikko, yleislääketieteen erikoislääkäri Varma. Sovitaan, että molempien potilas on täysin sama henkilö samoilla oireilla, jotta voimme keskittyä lääkäreiden ajattelutyön vertailuun.
Ennen ruokataukoa on vielä yhden potilaan vastaanotto. Molemmat lääkärit avaavat potilastietojärjestelmän ja perehtyvät potilaan tietoihin omalla tavallaan. Potilas on 38-vuotias nainen, joka on hakeutunut vastaanotolle sydämen tykyttelyn vuoksi. Terävä käyttää reilusti aikaansa potilastietojen syynäämiseen: hän etsii tietoja aikaisemmista sydänongelmista, pyörtymisistä, muista perussairauksista sekä mainintoja sukulaisten sydäntaudeista. Ennen potilaan kutsumista hän kertaa pikaisesti tietokannoista tykyttelyongelmien erotusdiagnostiset vaihtoehdot ja tekee mielessään listaa kysyttävistä asioista. Nuori lääkäri on oppinut koulussa, että intuitioon ei kannata luottaa, varsinkaan alkuvaiheessa uraa: hän pyrkii kykyjensä mukaan ajattelemaan järjestelmällisesti ja ottamaan huomioon myös muutkin diagnoosivaihtoehdot, kuin sen mikä tulee ensimmäisenä mieleen.
Varma puolestaan vilkaisee viimeisimmät kymmenen kertomusta ja tekee näistä mielessään jonkinlaisen yhteenvedon ja palauttelee mieleensä tykyttelyongelmien erotusdiagnostiikkaa. Varma luottaa kokemuksensa tuomaan intuitioon sekä laajaan sairauksien syntymekanismien kirjalliseen tietoonsa ja valitsee mielessään muutaman todennäköisimmän vaivan, jotka voisivat olla taustalla. Harvinaiset syyt hän jättää omaan arvoonsa, ainakin nyt alkuun: lista muuttuu vain, mikäli haastattelussa tulee ilmi jotain odottamatonta.
Tutkimus alkaa potilaan kävellessä sisälle huoneeseen. Terävä kättelee potilasta, Varma puolestaan viittoo potilaan suoraan istumaan. Ensimmäisenä Varma katsoo potilaan liikkumista ja ulkonäköä, koittaen sovitella näkemäänsä erilaisiin tykyttelyä aiheuttaviin sairauksiin, kuten kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttamaan Basedow’n tautiin, jossa taudin edetessä ulkoisena muutoksena silmät alkavat pullottaa. Saman tekee myös Terävä, mutta toisin kuin kaiken kokenut Varma, Terävä on nähnyt vasta vain dramaattisia kuvia pitkälle edenneestä Basedow’n taudista ja tietää olevansa kykenemätön arvioimaan esimerkiksi lievää muutosta. Kyseisellä potilaalla silmät eivät pullota, eikä muitakaan ulkoisia tiettyihin sairauksiin viittaavia muutoksia näy: molemmat tekevät tämän havainnon ja päättävät jatkaa selvittelyjä ottamalla anamneesin, eli haastattelemalla potilasta.
Potilasta tervehditään ja hänet ohjataan istumaan. Haastattelu alkaa kysymyksellä: ”Mikä on saanut teidät hakeutumaan vastaanotolle?” Terävä kuuntelee potilaan vapaata kertomusta noin kaksi minuuttia ja saa näin valtaosan informaatiosta. Lopuksi hän kyselee liudan erotusdiagnostisia kysymyksiä sulkeakseen pois toistakymmentä erilaista erotusdiagnostista vaihtoehtoa. Perusteelliseen kuulusteluun aikaa kuluu reilut viisi minuuttia. Samat tiedot saa myös Varma, mutta hän kuuntelee potilasta vajaan minuutin ja kyselee sitten nopeasti liudan tarkentavia kysymyksiä. Tutkimalla potilaan huolellisesti, molemmat varmistavat haastatteluista saadut tiedot: sydän ja keuhkot kuunnellaan, syketiheys ja verenpaine mitataan parikin kertaa, vatsa palpoidaan, kilpirauhanen ja kaulan alue palpoidaan ja suoritetaan vielä liuta muita poissulkututkimuksia. Varma jättää muutaman tutkimuksen tekemättä, koska on jo nyt mielestään jyvällä siitä mistä on kyse.
Molemmat lääkärit päätyvät kilpirauhasen liikatoiminnan työdiagnoosiin ja määräävät potilaalle sydänsähkökäyrän tutkimuksen ja kilpirauhasen toimintaa selvittäviä laboratoriokokeita. Terävä määrää vielä muutaman lisätutkimuksen varmistellakseen epäilyksiään. Potilas päästetään vastaanotolta laboratorioon tutkittavaksi. Varma ehtii ensimmäisenä kahvihuoneeseen, kun Terävällä on vielä vastaanotto kesken.
Edellä kuvaillut lääkärihahmot ovat tarkoituksellisesti kuvattu kärjistetysti. Todellisuudessa valtaosa lääkäreistä voi sijoittua iästään ja kokemustasostaan riippumatta mihin tahansa näiden kahden ääripään väliin. Sama lääkäri voi myös vaihtaa janalla paikkaa esimerkiksi kokemuspohjasta tai potilaasta riippuen. Vastaanotto meni tässä tilanteessa varsin hyvin: molemmilla ajattelutyyleillä päädyttiin samaan diagnoosiin, mutta ei kuitenkaan täysin ongelmattomasti. Erityisesti intuitiivinen päättely on kaikessa nopeudessaan virhealtista. Varmalta saattaisi joku päivä jäädä jotain ratkaisevaa huomaamatta, jos häneltä puuttuisi kokemuksen tuoma itsekriittisyys. Terävän järjestelmällinen päättely puolestaan tuottaa lähtökohtaisesti luotettavampia johtopäätöksiä ja karsii virheitä, mutta ajattelutyön määrä alkaa herkästi paisua mittasuhteettomaksi ja voi näin kuluttaa hukkaan hyvää työaikaa.
Oikean metodin valinta tilanteeseen sopivaksi tulee lähinnä kokemuksen kautta – siinä taas yksi syy lisää miksi lääketieteellistä on mahdoton suorittaa kirjekurssina. Kokeneita kollegoja seuranneena yksi hyvä ratkaisu vaikuttaisi olevan näiden kahden metodin yhdistely hajota ja hallitse -menetelmällä: yksi renki keksii hatusta työdiagnoosin ja toinen renki pyrkii ampumaan tätä alas. Isäntä säilyy vallankahvassa ja tutkii tarkemmin sen diagnoosin, joka kestää parhaiten kritiikkiä.
Saku Pelttari
Kirjoittaja on lääketieteen kandidaatti Tampereelta. Virallista lääketieteen opiskelua kolme vuotta takana – epävirallista vähintään elämän verran edessä.
