Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuudesta tarvitaan näyttöä

Kansaneläkelaitoksen kuntoutuksen tavoitteena on parantaa ja tukea työkykyä sekä edistää työelämään pääsyä tai sinne paluuta. Vuonna 2011 Kelan kuntoutuspalveluja sai 87 300 henkilöä ja kustannukset olivat 339 miljoonaa euroa. Yksi Kelan kuntoutusmuoto on lääketieteellisesti syvennetty lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus ASLAK. Vuonna 2011 ASLAK-kuntoutujia oli noin 13 600 ja kustannuksia kertyi noin 34 miljoonaa euroa.

Humanistisen näkemyksen kannalta terveydenhuollon toimenpiteillä tavoitellaan yksilöllistä hyvää. ”Hyvä” on käyttäjästä riippuvainen, kokemuksellinen ja vaikeasti määriteltävä. ­Uti­litaristisen näkemyksen mukaan toiminnalla tavoitellaan myös hyötyä, joka on määriteltävissä ja mitattavissa. Hyöty voi olla sairauden ehkäisyä, sairauden etenemisen hidastamista, pysäyttämistä, parantumista tai seurausten lievitystä. ASLAK keskittyy kahteen ensin mainittuun.

ASLAK-kuntoutus alkoi vuonna 1983 metsurien ammattiryhmästä. Metsurit tekivät fyysisesti raskasta työtä, ravinto oli rasvapitoista, ruokailu epäsäännöllistä, tupakointi yleistä ja työkyvyttömyys uhkasi keski-iässä. Nykyään ­ASLAK-kuntoutujat eivät voi olla kovin sairaita, mutta heillä voi olla terveyteen ja toiminta­kykyyn vaikuttavia riskitekijöitä. Kuntoutuksen sisältö perustuu terveyden edistämiseen, elämänhallinnan tukemiseen ja työ- ja toiminta­kyvyn paranemiseen. Yksilöllisiä tavoitteita tukeva kuntoutus pyritään nivomaan lähelle työtä, työympäristöä ja arkea. Teemoja ovat terveys, ravitsemus ja fyysinen aktivointi, psykososiaalinen ohjaus ja ammatillisesti syvennytty osuus moniammatillisen ryhmän ohjaamana.

Subjektiivinen ”hyvä” on luonnollisesti tärkeä kuntoutujan kokemus. Se ei kuitenkaan riitä. Kelan toiminta rahoitetaan työntekijöiden ja -antajien maksuilla sekä julkisen sektorin osuuksilla. Vaikuttavuutta, joka on kaiken hyödyllisyyden välttämätön edellytys, on arvioitava suhteessa panostuksiin. Parhaiten vaikuttavuus olisi osoitettavissa tutkimusasetelmassa, joka on etenevä, kontrolloitu ja sokkoutettu. Sen lisäksi menetelmä on voitava siirtää myös arkikäyttöön (1), jolloin vaikuttavuuden osoittamisen jälkeen ASLAK-kuntoutusta voidaan esimerkiksi käyttää kaikissa sitä toteuttavissa yli 30 kuntoutuslaitoksessa ja niitä voidaan vertailla.

Sitoutumista ja aktiivista vuorovaikutusta vaativan kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkiminen on vaikeaa. Kuntoutuksen vaikuttavuutta on kuitenkin tutkittu satunnaistetuin asetelmin, ja A- ja B-tason vaikuttavuusaste on osoitettu mm. sydäninfarkti- (2) ja aivoverenkiertohäiriöpotilailla (3) sekä kroonisilla alaselkäkipupotilailla (4). ”Kovia” tulosmittareita ovat olleet mm. kuolleisuus, hoitojakson ja laitoshoidon määrä, kipu, haitta, toiminta- ja työkyky.

Vaikka ASLAK-kuntoutusta on käytetty 30 vuotta ja yksin 2000-luvulla kustannukset ovat ylittäneet reilusti 300 miljoonaa euroa, satunnaistettuja tutkimuksia vaikuttavuudesta ei ole tehty. Tutkimukset ovat olleet havainnoivia, suuri osa kontrolloimattomia, otos­koot pieniä, tulosmittarit erilaisia ja seuranta-­ajat lyhyitä. Vaikutukset ovat olleet risti­riitaisia, positiiviset vaikutukset lyhytaikaisia eikä vaikutusta työkykyyn ja sen säilymiseen ei ole osoitettu. Kuntoutujien ohjautuminen työterveyshuollosta ei toimi, koska työntekijöillä, joilla riskit ovat suuret, on heikommat mahdollisuudet päästä kuntoutukseen. Hyvätasoisia rekisteri- ja kyselytutkimuksiakin on tehty vasta viime vuosina. Eettisestikin arvioiden ASLAK-kuntoutuksen jatkaminen vaatii korkeatasoista tieteellistä tutkimusta.

Timo Pohjolainen
dosentti, johtava ylilääkäri
Kuntoutus Orton

Kirjallisuutta

1. Malmivaara A. Real-effectiveness medicine-pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Ann Med 2012, verkossa ensin 1.3.2012.

2. Taylor R, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD007130.pub2.

3. Cochrane Stroke Group. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD000197.pub2.

4. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. Cochrane Database 2008 DOI: 10.1002/14651858.CD002193.

Kuva: Panthermedia

Tieteellinen pääkirjoitus Lääkärilehdestä 45/2012.