Kuntoutus on monimutkainen ja pirstaleinen järjestelmä, joka ei tunnu asettuvan näyttöön perustuvien käytäntöjen tai hoitopolkujen kaavoihin. Sote-uudistuksessa kuntoutuksen tehtävä ja toimintatavat tulevat kuitenkin olemaan yhteiskunnallisen tarkastelun alla.
Terveydenhuollossa kuntoutus on perinteisesti kytketty ketjuun, jossa ensimmäisenä on sairauden syyn selvittäminen, toisena on hoito ja kolmantena kuntoutus. Tämä sairauskeskeinen näkökulma on alkanut laajentua maailmalla vasta 1980-luvulta eteenpäin. Kuntoutus on Suomessa kuitenkin ollut kokonaisuutena toteutustavoiltaan pääosin hyvin yksilöön suuntautunutta – yksilöä hoitavaa, kasvattavaa ja sopeuttavaa. Ympäristön ja olosuhteiden muutoksia on harvoin onnistuttu yhdistämään siihen (1).
Lindh (2) erottaa kuntoutuksessa kolme mallia, yksilömallin, yhteiskuntamallin ja toimintaverkostomallin. Yksilömallissa vastuu kuntoutumisesta jätetään pitkälti yksilölle ja vähemmän problematisoidaan niitä yhteiskunnallisia ehtoja, joita kuntoutuja kuntoutumisessaan kohtaa. Yhteiskuntamallissa huomio on vammaisuuden ja kuntoutumisen yhteiskuntarakenteellisissa syissä. Toimintaverkostomallissa kuntoutuksen kulloinenkin toimintatilanne hahmotetaan toimijan ja rakenteen välisenä järjestyksenä ja korostetaan kuntoutuksen verkostoitunutta luonnetta.
Kuntoutuksessa toimintakyky on keskeinen intressi. Jos palvelun tavoitteena ei ole yksilön tai yhteisön toimintakyvyn kohentaminen, ei ole kyse kuntoutuksesta vaan jostakin muusta. Toimintakyvyllä tarkoitetaan WHO:n ICF-määritelmän mukaan terveydentilan, yksilöllisten ja ympäristötekijöiden välistä vuorovaikutusta, joka ilmenee ruumiillisina ja kognitiivisina toimintoina sekä erilaisina suorituksina ja osallistumisina (3).
Kuntoutuksen paradigma on uusittava
Sote-uudistusta valmistellaan kiivaasti eri alueilla määrittelemällä hoitoketjuja ja asiakasprosesseja, joilla integroidaan perus- ja erikoissairaanhoidon ja sosiaalityön palveluja. Myös kuntoutuksen asiakasprosesseihin laaditaan yhteisiä malleja. Vaarana on, että kuntoutuksen prosessit laaditaan käyttäen sairaanhoidosta peräisin olevaa paradigmaa, joka ei kuntoutukseen sovi. Yksilömallin mukainen terapiakeskeinen paradigma (vrt. hoitokeskeisyys sairaanhoidossa) ei voi olla kuntoutuksessa se malli, jolla asiakasprosessit rakennetaan.
Toimintaverkostomallin mukaan kuntoutus sisältää kulloisenkin toimintaverkoston rakenteet, tavat ja toiminnan sekä näiden välisen vuorovaikutuksen. Tällöin esimerkiksi iäkkään lonkkamurtumapotilaan kuntoutuksen ja kotona selviytymisen tukeminen alkaa ambulanssissa ja ensiavussa ja jatkuu toimintakyvyn palauttamiseen tähtäävänä toimintatapana sektoreiden välisenä monialaisena yhteistyönä. Tämä toimintaketju huomioi vanhuksen yksilöllisen toimintakyvyn vaalimisen ja edistämisen lisäksi kotona selviytymisen tukitarpeet ja sosiaalisen verkoston. Mukana toimintaverkostossa voi olla sairaalan ja terveyskeskuksen lisäksi sosiaalityö, kunnan tekninen virasto ja asuinpaikasta riippuen vaikka koululaisten taksinkuljettaja, joka käy kerran päivässä kurkkaamassa, miten vanhus on kotona alkanut pärjätä.
Toimintakykyä tukeva (=kuntoutus-)prosessi vaatii verkostossa tehtyä sopimista toimintatavoista, rakenteista ja vastuista. Yhteinen toimijuus ei synny ”yhteistyöllä” eli informaation välittämisellä osapuolelta toiselle. Tarvitaan yhteisiä rakenteita ja yhteisen kuntoutustoiminnan koordinaatiota, josta joku kantaa vastuun. Samalla kuin itsestään toteutuu palveluiden integraatio.
Tavoitteet vievät kohti toimenpiteitä
Kun tavoitteet on sovittu asiakkaan kanssa, toimintakykyä tukevat toimenpiteet yleensä löytyvät. Ympäristö ja asiakkaan omat tarpeet huolellisesti huomioiden voi löytyä uusia keinoja ja uusia reunaehtoja.
Terapialähtöisyyden sijaan ehdotan asiakasprosessien suunnitteluun tueksi ”toimintakyvyn tavoitteiden vyöhykkeitä”, joita voi soveltaa niin yksilöasiakkaan kuin asiakasryhmän verkostoyhteistyön tavoitteita laadittaessa.
Toimintakyvyn tavoitteiden vyöhykkeet
- Itsenäisyys perustoimissa
- Arkitoiminta ja asiointi
- Sosiaalinen osallistuminen
- Opiskelu ja ansiotyö
- Itsensä toteuttaminen
Nämä vyöhykkeet soveltuvat käytettäviksi kaikkien asiakasryhmien, esimerkiksi vaikeavammaisten, mielenterveyskuntoutujien, aivohalvauspotilaiden ja syrjäytyneiden nuorten toimintakykyä tuettaessa. Eri vyöhykkeiden välillä ei ole jäykkää hierarkiaa, tavoitteita voi olla eri vyöhykealueilta asiakkaan tarpeen mukaisissa järjestyksissä. Erityisesti monisairaiden asiakkaiden palveluiden koordinoinnissa tavoiteajattelu on hyödyllistä.
Kuntoutus poikkeaa prosessina sairaanhoidosta merkittävällä tavalla. Kuntoutuksen kohde ei ole pelkästään yksilö ja hänen vajavuutensa, eivätkä kuntoutuksen asiakasprosessien suunnitteluun sovi sairaanhoidossa yleiset ajattelumallit. Toimintaverkkomallin mukaisesti kuntoutus voi olla kaikkialla läsnä julkisissa palveluissa ja kuntoutuksen onnistuminen on kiinni tämän verkoston kyvystä ajatella väestön ja asiakkaiden toimintakykyä ja toimia yhdessä koordinoidusti. Jos toimintakyvyn tavoiteajattelu puuttuu, on jäljellä vain nippu irrallisia tekoja.
Kirjoittaja:
Raija Kerätär
LT, kuntoutuslääkäri
työterveyshuollon erikoislääkäri, kuntoutuksen ja hallinnon erityispätevyys
Oorninki Oy, Oulu
Kirjallisuutta
1. Järvikoski A. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:43.
2. Lindh J. Kuntoutus työn muutoksessa. Yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen. Väitöskirja, Lapin yliopisto 2013.
3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. ICF: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, 2013. Saatavilla: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201303252595
Kuva: Fotolia
