Keskittäminen on lääketieteessä nyt trendikästä, mutta muualla Euroopassa rajoiksi esitetyt luvut ovat selvästi maltillisempia. Tutkimusten mukaan keskittäminen parantaa hoitotuloksia mm. peräsuolisyövän ja rintasyövän hoidossa sekä lihavuuskirurgiassa. Raskaan päivystyksen keskittäminen on myös mielekästä. Yleisimmissä ortopedisissä elektiivisissä leikkauksissa, mm. selkäkirurgiassa, raja on ajateltu vetää noin 150 leikkaukseen. Tekonivelleikkauksia sen sijaan vaaditaan 600, jotta niitä voidaan sairaalassa tehdä. Mistä näin suuri luku on saatu?
Tieteellisistä julkaisuista selitystä ei löydy. Päinvastoin, tekonivelkirurgiassa ei ole voitu samalla tavalla osoittaa syy-yhteyttä sairaalan leikkausmäärien ja leikkaustulosten välillä kuin esim. kolorektaalikirurgiassa tai laihdutusleikkauksissa (1,2,3). Kirurgikohtaisesti 25–50 tekonivelleikkausta vuodessa näyttäisi olevan riittävä määrä pitämään saavutettu taso yllä (4,5,6). Sairaaloidenkin välille saadaan eroja vain, kun vertailukohtana on pienin sairaala, joissa leikataan alle 50 tai alle 100 tekoniveltä vuodessa (7,8). Silloinkaan leikkaustulokset eivät parane lineaarisesti leikkausmäärien kasvaessa (8). Isoissa yksiköissä tulokset voivat olla jopa huonompia (8). Ainakaan sairaalan koon kasvattamisella ei ole todettu saavutettavan parempia hoitotuloksia (9). Kirurgin suuri leikkausmäärä voi lisätä myös leikkausten jälkeisten ongelmien määrää (6).
Saksassa ollaan tieteelliseen näyttöön perustuen keskittämässä tekonivelleikkaukset sairaaloihin, jotka leikkaavat vähintään 100 tekoniveltä vuodessa. Suomessa puhutaan 600 leikkauksesta. Jos Suomen käytäntöä alettaisiin noudattaa Ruotsissa, pitäisi tekonivelkirurgia lopettaa Karoliinisesta sairaalasta, Uddevallan sairaalasta sekä Malmön ja Lundin yliopistollisista sairaaloista. Ruotsissa tekonivelkirurgiaa on keskitetty pienten sairaaloiden elektiivisiin yksikköihin (mm. Motala, Hässleholm, Trelleborg), jolloin toiminta ei haittaa päivystystä tai muuta vaativaa kirurgiaa. Vain nämä pienemmät yksiköt leikkaavat selvästi yli 600 tekoniveltä vuodessa, isommat jäävät sen alle. Silti leikkaustulokset ovat Ruotsissa maailman parhaita (Swedish Hip/Knee Arthroplasty Register).
Aiemmin myös Suomessa tekonivelleikkauksia on tehty pienemmissä sairaaloissa hyvällä menestyksellä. Nykyinen mustamaalaaminen vaikuttaa haitallisesti sairaalan muuhunkin toimintaan. Tutkimusten perusteella laatu ei keskittämisestä tule paranemaan, sillä jo nyt Suomessa lähes kaikissa sairaaloissa leikataan yli 200 tekoniveltä vuodessa eli ne luokitellaan kansainvälisesti ns. suuriin yksiköihin. Keskittämistä on perusteltu myös taloudellisilla syillä, jotka nekin ontuvat varsinkin niissä tapauksissa, joissa resurssin lisäys aiheuttaa sairaalalle lisärakentamisen tarvetta. Muutenkin koko leikkausprosessi on hyvin standardoitu ja välineet kilpailutettu.
Etuja tekonivelleikkausten keskittäminen ei juurikaan näyttäisi tuovan, haittoja sitäkin enemmän. Moni sairaala riutuu menettäessään ison osan leikkaustoiminnastaan. Tekonivelleikkaukset ovat suurin yksittäinen ortopedinen leikkaustyyppi. Nämä leikkaukset muodostavat monen pienemmän sairaalan ortopedis-traumatologisen selkärangan. Se mahdollistaa myös pikkutraumojen hoidon paikallisesti sekä konsultaatiotuen alueen yhteispäivystykselle. Liiallinen keskittäminen myös vaarantaa sairaalalaitoksen sujuvan toiminnan, kun väistötiloja ei tarvittaessa enää olekaan.
Ulospäin keskittäminen näyttäytyy aika itsekkäänä toimintana. Keskittämistä organisoiva taho on sama, jolle keskitetään, ja edut on mietitty keskittäjän näkökulmasta. Tuottava toiminta halutaan omiin tiloihin, vaikka se ruuhkauttaisi muuta toimintaa.
Ruotsin malli voisi sopia myös Suomeen. Elektiivinen standardikirurgia pienempiin yksikköihin, jotta isompi selviää kunnialla päivystyksestä ja muusta vaativasta kirurgiasta. Lisärakentamista ei tarvita. Ainakin tätä pitäisi pohtia. Eiväthän ruotsalaisetkaan aina voi olla väärässä.
kirjoittaja:
Martti Hirn
ortopedian ja traumatologian dosentti
kuva: Fotolia
Kirjallisuutta
1. Morche J, Mathes T, Pieper D. Relationship between surgeon volume and outcomes: a systemic review of systematic reviews. Syst Rev 2016;5:204.
2. Shervin N, Rubash HE, Katz JN. Orthopaedic procedure volume and patient outcomes. A systemic literature review. Clin Orthop Relat Res 2007;457:35–41.
3. Meredith DS, Katz JN. Procedure volume as a quality measure for total joint replacement. Clin Exp Rheumatol 2007;25(6 Suppl 47):37–43.
4. Stengel D, Ekkernkamp A, Dettori J ym. Ein rapid Review zur Mindestmengenproblematik am Beispiel der Knietotalendoprothese. Unfallchirurg 2004;107:967–88.
5. Battaglia TC, Mulhall KJ, Brown TE ym. Increased surgical volume is associated with lower THA dislocation rates. Clin Orthop Relat Res 2006;447:28–33.
6. Paxton EW, Inacio MCS, Singh JA ym. Are there modifiable risk factors for hospital readmission after total hip arthroplasty in a US healthcare system? Clin Orthop Relat Res 2015;473:3446–55.
7. Mäkelä K, Häkkinen U, Peltola M ym. The effect of hospital volume on length of stay, re-admissions, and complications of total hip arthroplasty. A population based register analysis of 72 hospitals and 30,266 replacements. Acta Orthop 2010;81:20–6.
8. de Vries LM ym. Complications after hip arthroplasty and the association with hospital procedure volume. A nationwide retrospective cohort study on 50,080 total hip replacements with a follow-up of 3 months after surgery. Acta Orthop 2011;82:545–52.
9. Ibrahim AM, Hughes TG, Thumma JR, Dimick JB. Association of hospital critical access status with surgical outcomes and expenditures among medicare beneficiaries. JAMA 2016;315:2095–103.
