Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistushanketta on vuosikausia perusteltu kustannussyistä välttämättömäksi. Samalla on haluttu tarjota väestölle parempaa hoitoon pääsyä ja alueellista tasa-arvoa. Suomen hallitus on päättänyt perustaa 18 maakuntahallintoa, joiden vastuulle jää toiminnan käytännön toteutus.
Hallinnollisen uudistuksen takana tulisi olla etukäteen huolella valmisteltu malli, jonka toimivuuden riskianalyysi on saatettu loppuun ja sen tulisi puoltaa muutosta. Vasta sen jälkeen hallinnollinen päätös voi edesauttaa suunnitelman onnistumista. Nyt on edetty päinvastaisessa järjestyksessä, tai toteutetun riskianalyysin sisältöä ei ole saatettu laajempaan tietoisuuteen.
Vain pieni osa suomalaisista ilmoittaa ymmärtävänsä, mitä sote-uudistuksessa on käytännössä tapahtumassa, eikä se ole vaikuttanut olevan selkeää päättäjillekään. Tiedossa on nyt laajan päivystyksen sairaaloiden määrän rajoittaminen kahteentoista ja toistaiseksi tarkemmin määrittelemätön potilaan vapaan valinnan mahdollisuus terveydenhuollon palveluihin.
Uudistus ei takaa vaikuttavaa hoitoa
Perusterveydenhoitoon varatut rahat ovat vaarassa huveta vääriin taskuihin. Nopean pääsyn lääkärille muutos ehkä mahdollistaa, mutta lääketieteellisesti perusteltuun, vaikuttavaan tutkimukseen ja hoitoon pääsyä se ei takaa, jos palvelua tarjoavan yksikön tulomuodostus on riippuvainen tutkimuksen ja hoidon kokonaiskustannuksien säästöistä. Potilas jää säästöpaineessa helposti vaille tarvitsemaansa oleellista hoitoa.
Tästä seuraa kiireellisen ja päivystyksellisen hoidon tarpeen kasvu. Inhimillisten kärsimysten lisäksi tämä johtaa huonompiin hoitotuloksiin ja lisännee paitsi sairastavuutta, myös korvattavien potilasvahinkojen määrää. Tämä heikentää osaltaan maamme yleistä talouskehitystä.
Osaamiskulttuurin merkitys on unohdettu
Erikoissairaanhoidossa kahdeksan keskussairaalaa on jo mielletty ”vajaakuntoisiksi” sairaaloiksi, ja osaamisen pako näistä sairaaloista on alkanut. Tämä ei ole enää hallittavissa yliopistosairaaloiden koordinaatiolla.
Ruotsinkielistä palvelutuotantoa ei voida määräyksellä aloittaa Seinäjoella. Ostopalveluina sitä voitaneen keikkatyönä toteuttaa, mutta vapaaehtoisuuteen perustuva ruotsinkielisen henkilöstön siirtyminen työn perässä Vaasasta Seinäjoelle ei ole realistinen ajatus. Jo suomenkielisen Fimean siirto Kuopioon oli aluepoliittinen illuusio.
Uudistuksesta päättäneet eivät ole ymmärtäneet sitä vaikutusta, mitä osaajakunnan ammatillisella kehyksellä ja sen arvostuksella, eli koko sairaalan osaamiskulttuurilla oikeasti on. Hallinnollinen päätös, jolla rajoitetaan sairaaloiden erikoissairaanhoidon toimintaa, on lamaannuttava isku koko sairaalayhteisölle. Seurauksena on herkästi motivaation, uskalluksen ja osaamisen häiriö, joka heikentää virka-aikaista päivystyksellistä ja suunniteltua toimintaa, erityisesti toimenpidealoilla.
Monessa sairaanhoitopiirissä ei ole ilman oleellisia lisäresursointeja kompensaatiomekanismia, jolla tästä aiheutuva kapasiteettiongelma voidaan ratkaista. Yksityissairaalat voisivat tarjota tässä ratkaisun. Vaarana kuitenkin on, että maakuntien tilaajatahot eivät pysty luotettavasti arvioimaan hoidon oikeata tarvetta. Maakuntien myöntämien ”hoitolupien” perusteella potilaita saatettaisiin leikata väljentyvin ja erilaisin indikaatioin.
Hoidon priorisointi ja koordinaatio maassamme vaikeutuvat entisestään. Maakuntiin ei tulla saamaan sellaista 18-kertaista osaajakuntaa, joka pystyisi seuraamaan tutkimuksen ja hoidon oikeaa kohdentumista eikä yhtenäisten hoitokriteereiden täyttymistä. Hoitotuloksia seuraamalla ei saada tähän ratkaisua. Terveiden ja riskittömien potilaiden leikkaushoidolla saadaan lähes aina hyviä tuloksia, erityisesti, jos indikaatio on ollut relatiivinen, ja hoitoennuste muutenkin ilmeisen hyvä. Tämä johtaa vääristyneeseen potilasvalintaan. Jos lääkärikohtaista ”komplikaatiorekisteriä” aletaan seurata tiukasti, ei vaikeiden leikkausten ja riskipotilaiden hoitoon välttämättä saada parasta osaajakuntaa. Näin on käynyt jo monessa seurantaa harjoittavassa maassa.
Miten tutkimus ja koulutus turvataan?
Sote-uudistuksen jälkeenkin Suomessa tulee olla edellytykset laadukkaaseen tutkimustoimintaan ja terveydenhuollon henkilöstön koulutukseen. Yksityiset palveluntuottajat ovat käyttäneet julkisin varoin koulutettua lääkäri- ja hoitajakuntaa ilman mitään kompensaatiota koulutusajasta. Tutkimuksen ja koulutuksen turvaaminen ei ole ollut uudistusta koskevissa keskusteluissa esillä, vaikka asia on niin merkittävä, että se olisi pitänyt ratkaista jo ennen hallintomallin lopullista hyväksymistä.
Koulutustoiminnan lisäksi vaativimpien päivystyspalveluiden, erityistason hoitojen ja valtakunnallisten velvoitteiden seurauksena yliopistosairaaloiden henkilöstö- ja kulurakenne poikkeaa muista palveluntuottajista. Palvelutuotannon kilpailutuksessa koulutustoiminnan ja sairaaloiden toisistaan poikkeavien palvelutuotantomallien tasapuolinen arvottaminen on vaikeaa. Palveluntuottajat eivät ole tosiasiallisesti vertailukelpoisia.
Kenen tehtävä on varautua suuronnettomuuksiin?
Valtakunnallinen terveydenhuollon varautuminen suuronnettomuuksien ja vastaavien häiriöiden varalle on ollut puhtaasti julkisen terveydenhuollon tehtävänä. Tämän toiminnan järjestäminen perustuu nykyisen sairaala- ja terveyskeskusverkoston käyttöön. Toiminta ja materiaalinen varautuminen ovat toistaiseksi olleet hyvällä tasolla. Koordinaatiovastuu laajoissa onnettomuuksissa on STM:n valtuuttamana HUS:lla. Yksityisten toimijoiden roolin mahdollinen kasvu edellyttää valtakunnallisen varautumisen uudelleenjärjestämistä, vastuun ja kustannusten uudelleenallokointia. Toistaiseksi tätä ei ole tuotu valmisteluissa esiin.
Säästön tarve on unohtunut
Esitetyssä uudistusmallissa vaatimus rahan säästymisestä on jäänyt sivuraiteelle. Kukaan ei ole kyennyt esittämään, miten nuo säästöt oikeasti syntyvät. Väestölle halutaan tarjota kohtuullinen, nykyistä edullisempi ja kuitenkin vaikuttava terveydenhuolto. Tämä haaste on valtava. Tavoitteeseen ei voida päästä ilman lääketieteellistä vastuunkantoa, koordinoitua hoidon priorisointia ja merkittäviä terveydenhuollon henkilöstön ja resurssien vähennyksiä nykyisestä tasosta.
Näiden tavoitteiden saavuttaminen 18 maakunnassa tasapuolisesti vaikuttaa epärealistiselta toiveelta. Näin suuressa muutoksessa koordinaation pitää olla valtakunnallinen.
Terveydenhuollon ammattilaiset ovat keskustelleet sote-asioista julkisuudessa vain harvakseltaan. Tällä hetkellä puuttuu uskottava näkemys siitä, mitä tulevaisuuden julkinen terveydenhuolto pitää sisällään ja miten se voidaan toteuttaa nykyistä paremmin ja taloudellisemmin. Liiallinen kiire käytännön sovelluksista päättämiselle ei ole nyt järkevää eikä hyvin perusteltua. On aika julkiselle keskustelulle.
Kirjoittajat:
Eero Hirvensalo
ortopedian ja traumatologian dosentti, professori h.c.
lääkintäpäällikkö, vastaava ylilääkäri
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
Sirpa Asko-Seljavaara
professori (emer.)
Tari Haahtela
professori (emer.)
Ari Leppäniemi
ylilääkäri, vatsaelinkirurgian dosentti, professori h.c.
päivystyskirurgian ylilääkäri
HYKS
Erkki Tukiainen
plastiikkakirurgian professori
HYKS
Kuva: Fotolia
Julkaistu Lääkärilehdessä 1–2/2017.
