Yhtenä aamuna marraskuussa 2015 sanoin omalle porukalleni: ”Sote-bussi on ojassa, mutta sen nokka on sentään vielä menosuuntaan.” Olin saanut yöllä viestin, että yksilötason valinnanvapaus oli nostettu poliittisessa keskustelussa tavoitteeksi yhdenvertaisuuden ja kustannusten hallinnan rinnalle.
Siis miten niin ei bussi liiku? Eikö minulle, yrittäjälle, sijoittajalle ja muutenkin pahalle porvarille ole selvää, että kilpailu pienentää aina kustannuksia ja parantaa kaiken inhimillisen toiminnan laatua?
Ei liiku, sillä valinnanvapaus kapitaatiokorvauksineen koskee parannellussakin lakiehdotuksessa peruspalveluita. Peruspalvelut ovat osa yhtä ja samaa hoitoketjua, ketju puolestaan on sama kuin hoitointegraatio. Kapitaatio ja integraatio ovat kustannusten hallinnan menetelmät ja niiden rikkominen vaarantaisi kustannusten hallinnan. Molemmissa tapauksissa hoitoketjuun syntyisi omanlaisensa epäjatkuvuus, joka molemmissa tapauksissa tulisi kalliiksi. Näin rakennettu markkina kääntyisi omia tavoitteitaan – kustannuskehityksen parempaa hallintaa ja laadun parantamista – vastaan.
Kapitaatiokorvausta sovelletaan maailmalla suurten väestöryhmien kustannusten hallintaan. Ryhmät syntyvät Yhdysvalloissa työnantajien työntekijöilleen tarjoamasta terveysvakuutuksesta, joka kattaa sekä tuhannet työntekijät että heidän perheväkensä. Ratkaisun avulla on saatu maan palvelujärjestelmän pulmalliseen kustannuskehitykseen aikoinaan vuodesta 1993 vuoteen 2000 kestänyt tasoittuminen BKT:n kasvun tasolle. Samanlainen tasoittumistavoite asetettiin sote-valmistelussa myös Suomelle.
Pienten asiakasryhmien vakuuttaminen kasvattaa kokonaiskustannuksia hyvin tuntuvasti. Alle kymmenen henkilön työpaikkavakuutuksen latauskustannukset ovat Yhdysvalloissa lähes 50 % kalliimmat kuin suuren työtekijäjoukon. Riskin arviointi ei onnistu, kohina on tuntuvaa, riskiarvioinnin 95 %:n luottamusvälit ulottuvat nollasta eurosta huimiin summiin. Arpapeliä, sanoisin.
Kapitaatiokorvauksen käyttäminen yksilön laskennallisen terveysriskin matemaattiseen määrittelyyn on vielä haastavampaa. Riskiin vaikuttaa, onko vakuutettavan vyötärysmitta metri vai puolitoista; meneekö viinaa pullo vuodessa, viikossa vai vuorokaudessa; onko kansalaisella yhtään kaveria vai ei ja pannaanko pönttö sekaisin pirillä vai pilvellä. Nyt lakiluonnoksessa soperrellaan jotain tällaiseen riskin arviointiin tarvittavista tiedoista. Ote lain perustelutekstistä 5.4.2017: ”Terveydenhuoltolaissa palvelutarpeen arvioinnista käytetään käsitettä hoidon tarpeen arviointi. Hoidon tarpeen arviointiin sisältyisi myös terveydenhuollon palvelujen tarpeen arviointi.” Selkeää, vai mitä?
Jotta laki olisi laki, sen on oltava mahdollisimman yksiselitteinen. Suomen oikeuskäytäntö pyrkii perustumaan ensisijaisesti lakiin eikä valtavaan joukkoon ”oikeustapauksia”. Juristit ovat aivan liian kalliita palkattaviksi sote-rahalla. Edunvalvojana toivonkin, että sote-rahalla palkattaisiin mieluummin lääkäreitä kuin juristeja.
En ole koskaan oikein tajunnut, mitä vikaa on ns. kokonaisulkoistuksissa. Niiden hoitoprosessit ovat tosin paikallispoliittisen peukaloinnin tavoittamattomissa, sitäkö surtiin? Eikö numeroita olisi jo riittävästi, jotta kokonaisulkoistusten toimivuus ja tulokset voitaisiin arvioida ihan kiihkottomasti? Syntyykö hyvä tulos tehokkaasta johtamisesta vai siitä, että asiallisesta hoidosta tingitään enemmän kuin julkisjohteisissa tuottajissa? Vai molemmista? Ulkoistusten taloudellisten ja terveydellisten vaikutusten selvittäminen olisi nyt paljon järkevämpää kuin upottaa miljoonia keskeneräisiin ja sellaisina pysyviin valinnanvapauskokeiluihin.
Vielä kerran: en vastusta kilpailua enkä markkinoita. Vastustan surkeaa suunnittelua.
Kirjoittaja:
Martti Kekomäki
professori, emeritus
Lääkäriliiton hallituksen jäsen
Edunvalvoja-palstan kirjoitus Lääkärilehdestä 17/2017
