Osmo Soininvaara kirjoitti Lääkärilehdessä 17.3. valinnanvapaudessa muhivasta katastrofista. Monen muun tapaan hän päätyi seuraavaan johtopäätökseen: jos asiakkaasta maksetaan kapitaatiokorvaus, tuottajan menestymiseen vaikuttaa vain asiakaskunta. Lisäksi hän väitti mallin johtavan yli- ja alihoitamiseen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauden lisäämiseen liittyy toki haasteita. Uhkakuvat näyttävät kuitenkin ottaneen liian suuren vallan.
Valinnanvapaus ei ole Suomessa uusi ilmiö. Potilaalla on oikeus valita julkinen terveysasema, erikoissairaanhoidon yksikkö ja mahdollisuuksien mukaan myös hoitava henkilö.
Se, että terveysasemia on vaihdettu laiskasti, kertoo hyvin vähän valinnanvapauden suosiosta. Se kertoo pikemminkin siitä, että terveysasemilta puuttuvat kannustimet hankkia uusia potilaita. Toisaalta potilailta on puuttunut riittävää tietoa valinnan tekemiseksi.
Myös kapitaatiorahoitus on vanha ilmiö.
Vantaalla kokeiltiin kapitaatiota yhden terveysaseman toiminnassa, ja Espoossa terveysasemien rahoitus on usean vuoden ajan perustunut väestövastuulle. Terveysasema on saanut vastuullaan olevasta asukkaasta vakiosumman vuosittain. Mukana on ollut myös yksityisiä terveysasemia. Espoossa kerrotaan hoitoon pääsyn nopeutuneen ja toiminnan tehostuneen. Kiinteän korvauksen malleissa tuottajilla on kannustimet pitää kustannuksensa maltillisina (1).
Tutkimus ja kirjallisuus kertovat, että valinnanvapaus vahvistaa asiakaskeskeisyyttä ja parantaa potilaan oikeuksia. Palveluja ohjaa siinä pikemmin potilaan kuin tuottajan etu (2).
Terveystaloustieteen kirjallisuudessa on puolestaan laaja yhteisymmärrys siitä, ettei lääkäri toimi aina itsekkäästi. Hän on motivoitunut potilaidensa terveydestä myös altruistisesti (3).
Oma kokemukseni vahvistaa tämän. Ammattilainen ei aseta voittoa ja hoitoa vastakkain.
Laadukas ja kustannustehokas hoito riippuu aina oikein asetetuista kannustimista sekä henkilöstön osaamisesta ja motivaatiosta. Nyt johdolla on aina kannustin ylihoitoon yksityisellä puolella suoriteperusteisessa rahoituksessa. Julkisella puolella budjettirahoituksessa vastaavasti alihoitoon.
Valinnanvapauden haasteet ovat ratkaistavissa ja Soininvaaran esittämät karikot vältettävissä. Tärkeintä on määrittää palvelukokonaisuus asiakaslähtöisesti ja kapitaatio oikein. Korvauksen on oltava tarveperusteinen, tuottajalle maksettavaan korvaukseen vaikuttavat potilaan sosioekonominen tausta, sairastavuus, ikä ja asuinalue.
Maakunnan tulee myös voida muuttaa korvauksen määrää ja perusteita.
Maakunta voi näin korvausmallissa säädellä tuottajien kannusteita. Jos perustervettä työikäistä seuraa pienempi rahasäkki kuin monisairasta eläkeläistä, tuottajan voi olla jopa kannattavinta hankkia listoilleen haastavia potilaita. He toisivat suuremman tulovolyymin ja mahdollisuuden erikoistua.
Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan kapitaation taustamuuttujat vaikuttivat myös tuottajien sijoittumiseen (4). Oli siis kannustavaa perustaa terveysasema lähelle heitä, jotka palveluja eniten tarvitsivat.
Suomessa on nyt yksimielinen tavoite, jonka mukaan peruspalvelujen saatavuutta ja laatua halutaan parantaa. Valinnanvapautta kannattaa lähes jokainen jollakin tasolla, ja kansalaisille on luvattu lisätä valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Kaikki tämä onnistuu lisäämällä hallitusti peruspalvelujen tarjontaa ja yhdistämällä siihen valinnanvapautta.
kirjoittaja:
Timo Aronkytö
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, MBA, ma. sote-muutosjohtaja
Vantaan kaupungin vanhus- ja vammaispalvelujen johtaja
Uudenmaan liitto
Julkaistu pääkirjoituksena Lääkärilehdessä 14/2017.
Kirjallisuutta:
1. Brekke KR, Siciliani L, Straume OR. Quality competition with profit constraints. Journal of Economic Behaviour and Organization 2012;84:642–59.
2. Le Grand J. Choice and competition in publicly funded health care. Health Economics, Policy and Law 2009;4:479–88.
3. Brekke KR, Levaggi R, Siciliani L, Straume OR. Patient mobility, health care quality and welfare. Journal of Economic Behaviour and Organization 2014b;105:140–57.
4. Anell A, Dackehag M, Dietrichson J. Does risk-adjusted payment influence primary care providers’ decision on where to set up practices? Working Papers. Lund University 2016. http://portal.research.lu.se/portal/sv/publications/does-riskadjusted-payment-influence-primary-care-providers-decision-on-where-to-set-up-practices(657145af-3249-46af-a854-85ba0ff0ff42).html
