Lääkärit ovat tasapainoilleet opioidien käyttöön liittyvien hyötyjen ja haittojen kanssa jo vuosisatoja. Heroiinia markkinoitiin Yhdysvalloissa 1800-luvun lopulla riippuvuutta aiheuttamattomana ihmelääkkeenä useisiin vaivoihin. Kun heroiinin riippuvuuspotentiaali selvisi, markkinointi lopetettiin. Sadattuhannet potilaat olivat jääneet heroiinikoukkuun. Suurin osa heistä oli keskiluokkaisia, keski-ikäisiä naisia (1). Suomessa heroiini kuului pitkään lääkekaappien vakiovarustukseen, koska se oli halpa kipu- ja yskänlääke. Sitä käytettiin lääkinnällisiin tarkoituksiin enemmän kuin muualla, erityisesti sota-aikana ja sen jälkeisinä pulavuosina. Sotien jälkeen opioidiriippuvaisia oli tuhansittain. Lopulta heroiini hävisi apteekeista 1950-luvulla Suomen liityttyä YK:n jäseneksi (2).
Heroiinin suonensisäinen käyttö huumausaineena on ollut maailmanlaajuisesti laskussa, kun taas lääkeopioidien väärinkäyttö on merkittävästi lisääntynyt. Iso osa päihdehakuisesti käytetyistä lääkeopioideista hankitaan lääkärin kirjoittamalla reseptillä (3). Suomessa buprenorfiini syrjäytti heroiinin suonensisäisesti käytettävänä päihteenä 2000-luvun alkupuolella (4).
Opioidilääkitykseen liittyvät haasteet eivät siis ole uusia. Opioidit ovat tehokkaita erityisesti akuutin kivun ja syöpäkivun hoidossa, mutta pitkäaikaisessa käytössä opioidilääkityksen haitat voivat olla hyötyjä suurempia. Vaikka aktiivinen kivun hoito on tärkeää, liian liberaali opioidien määräyskäytäntö lisää väärinkäytön riskiä. Paradoksaalisesti opioideja määrätään herkimmin potilaille, joiden riippuvuusriski on suurempi.
Kaikki riippuvuustasoinen opioidien käyttö ei kuitenkaan ole päihdehakuista käyttöä. Osalle opioidiriippuvuus kehittyy hiljalleen kivunhoidon kylkiäisenä: opioidille kehittyy toleranssia, aiempi annos ei enää riitä, ja käyttö nousee yli hoitosuosituksen. Opioidivieroitusoireena ilmenevää kipua ei tunnisteta ja potilas kokee lääkehoidon riittämättömänä. Lääkärin pyrkimykset vähentää opioidien käyttöä ja hoitaa kipua ei-lääkkeellisin keinoin kariutuvat, kun kivuista kärsivä potilas haluaa lisää opioideja. Taustalla on usein hoitamattomia mielenterveysongelmia ja muita päihderiippuvuuksia. Tällaisissa tilanteissa potilas voidaan kokea vaikeana, ja potilas-lääkärisuhde on koetuksella.
Opioideja määrättäessä riippuvuusalttiin potilasryhmän tunnistaminen ja riittävän seurannan järjestäminen on tärkeää riskien minimoimiseksi (5). Vähintään yhtä tärkeää on tunnistaa potilaat, joille on kehittynyt lääkeopioidiriippuvuus ja jotka voisivat hyötyä opioidiavusteisesta vieroituksesta (6).
Opioidiriippuvuuden hoidossa näyttö korvaushoidon tehosta on kiistaton. Tietämys opioidiriippuvuuden hoidosta perustuu kuitenkin tutkimusaineistoihin, jotka koostuvat pääosin suonensisäisesti heroiinia käyttävistä opioidiriippuvaisista. Heille epäsosiaalinen käyttäytyminen on yleistä (4). Emme tiedä, onko lääkeopioidiriippuvuudessa pitkäaikainen opioidikorvaushoito tehokkaampi kuin hidas opioidiavusteinen vieroitus. Millä lääkkeellä opioidiavusteinen lääkehoito kannattaisi toteuttaa? Parantaako psykososiaalisen hoidon liittäminen hoitotuloksia ja millaiset psykososiaaliset hoitomuodot ovat tehokkaita?
Tällä hetkellä opioidiavusteiset vieroitus- ja korvaushoidot toteutetaan pääosin päihdeklinikoilla, joissa hoidetaan suonensisäisesti opioideja käyttäviä. Jos kyse on potilaista, joilla on iatrogeeninen opioidiriippuvuus, pitäisikö heille olla oma hoitopaikkansa? Leimautuminen huumeiden käyttäjäksi voi vaikeuttaa sekä hoitoon hakeutumista ja että hoidon saamista.
Solja Niemelä
psykiatrian professori (ma.), päihdelääketieteen erityispätevyys
Oulun yliopisto ja Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian klinikka
Kirjallisuutta
1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA). History of medication assisted treatment for opioid addiction. Julkaisussa: Medication-assisted treatment for opioid addiction in opioid treatment programs. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 43. Maryland: Rockville 2005;11–23.
2. Ylikangas M. Unileipää, kuolonvettä, spiidiä. Huumeet Suomessa 1800–1950. Helsinki: Atena Kustannus 2009.
3. Fischer B, Rehm J. Illicit opioid use in the 21st century: witnessing a paradigm shift? Addiction 2007;102:499–501.
4. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus, Helsinki 2012. www.kaypahoito.fi
5. Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, ym. Opioidit pitkäaikaisen kivun hoidossa. Suom Lääkäril 2013;68:3329–35.
6. Sigmon SC. Dunn KE, Saulsgiver K ym. A randomized, double-blind evaluation of buprenorphine taper duration in primary prescription opioid abusers. JAMA Psychiatry. Julkaistu sähköisesti 23.10.2013.
Julkaistu Lääkärilehdessä 50–52/13.
