Lähes 13 000 potilaan HOPE-3-tutkimuksen tulokset (1) antavat tukea ajatukselle ”monipilleristä” eli usean pieniannoksisen sydän- ja verisuonitautilääkkeen yhdistelmästä (2). Yksinkertaisesti toteutetulla ehkäisevällä lääkehoidolla pystyttiin vähentämään merkittäviä valtimotautitapahtumia henkilöillä, joilla oli vain kohtalaisesti kohonnut riski, toisin sanoen joukossa, jolle sattuu suurin osa valtimotautitapahtumista.
Monipilleri oli HOPE-3:ssa redusoitu kolmeen lääkkeeseen: statiini, angiotensiinireseptorin salpaaja ja pieniannoksinen diureetti. Tutkimuksessa jäljiteltiin monipillerin ideaa antamalla lääkkeitä (tai niiden lumetta) kliinisesti terveille keskimäärin 65-vuotiaille ihmisille, joilla ei lääkkeille ollut sen paremmin selviä indikaatioita kuin kontraindikaatioitakaan. Keskimääräinen painoindeksi oli 27 kg/m2, verenpaine 138/82 mmHg ja LDL-kolesteroli 3,3 mmol/l, heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta oli 18 %:lla. Kyseessä eivät siis olleet ”suuren riskin” potilaat, INTERHEART-riskilaskurin mukaan heidän sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskinsä oli kohtalainen.
Lääkehoidon ohella tutkittavat saivat tavanomaiset elämäntapaohjeet. Tutkimuslääkkeiden lisäksi noin 11 % käytti asetyylisalisyylihappoa ja noin 23 % muita verenpainelääkkeitä; näissä ei ollut eroa ryhmien välillä.
Monopillerikin voi riittää
Vaikka tutkimuksen aikana verenpainetta ja kolesterolitasoa seurattiin, lääkeannoksia ei titrattu, laskettiin vain kliinisesti merkittävät päätetapahtumat 5,6 vuoden aikana. Mahdolliset haittavaikutukset tietysti raportoitiin. Tutkimus toteutettiin 2 ✕ 2 -faktoriaalikaavion mukaan ja näin pystyttiin vertailemaan erikseen kolesteroli- ja verenpainehoitoa, mutta myös niiden yhteisvaikutusta. Tutkimukseen sisältyi satunnaistamista edeltävä 4 viikon ”run-in”-aika, jona aikana 13,5 % suljettiin pois varsinaisesta tutkimuksesta.
Lääkennokset olivat monipilleri-ideologian mukaan kohtuullisia: rosuvastatiini 10 mg, kandesartaani 16 mg ja hydroklooritiatsidi 12,5 mg päivässä. Hoidot olivat hyvin siedettyjä, lievempiä lihasoireita ja huimausoiretta esiintyi aktiivilääkeryhmissä enemmän, mutta erityisen tärkeää on, että vakavat haitat olivat yhtä yleiset. Eroa ei myöskään ollut tutkimuksen keskeyttäneiden määrissä lume- (28,8 %) ja aktiivilääkeryhmissä (26,3 %). Tutkimustulosten yleistettävyyden kannalta on tärkeää, että vain 3,5 % jättäytyi satunnaistetusta tutkimuksesta pois ”run-in”-aikana koettujen haittavaikutusten takia.
Vaikka riskitekijöiden muutokset olivat varsin maltillisia – LDL-kolesteroli laski keskimäärin 0,9 mmol/l ja verenpaine 6,2/3,2 mmHg – niihin liittyi kuitenkin absoluuttisesti 1,4 % ja suhteellisesti 29 % vähentynyt valtimotautitapahtumien (sydän- ja verisuonitautiperäinen kuolema, ei-fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus) määrä. Monipilleri-idean kannalta oli kuitenkin mielenkiintoista, että verenpainelääkityksestä näytti HOPE-3-tutkimuksessa olevan hyötyä vain niillä, joiden systolinen verenpaine lähtövaiheessa oli yli 140 mHg, kun statiinihoito hyödytti verenpaineesta riippumatta. Statiinihoito vähensi merkitsevästi myös aivohalvauksia. Joillekin siis riittää myös monopilleri ja halvempi hoito.
Yksilötasolla tarvitaan lääkkeitä
HOPE-3:n kaltaisia tuloksia merkittävien kliinisten kardiovaskulaaritapahtumien osalta on ollut vaikea osoittaa pelkissä yksilöllisiin elämäntapamuutoksiin liittyvissä primaariprevention satunnaistetuissa tutkimuksissa. 1970-luvulla toteutettu Oslo-tutkimus onnistui kuitenkin vähentämään sydäninfarkteja ja kuolleisuutta pitkäkestoisesti tupakoinnin vähentämisellä ja hyperkolesterolemian ruokavaliohoidolla (kovien rasvojen korvaaminen pehmeillä) (3). Toisaalta esimerkiksi Look AHEAD -tutkimuksessa pystyttiin kyllä vähentämään tyypin 2 diabeetikoiden painoa, lisäämään liikuntaa ja kohentamaan elämänlaatua, silti 9 vuoden aikana ei saatu eroa valtimotautitapahtumissa (4).
Primaaripreventiomenetelmiä arvioivassa kustannusvaikuttavuusanalyysissä yksilöllisen elämäntapaneuvonnan taloudellinen vaikuttavuus arvioitiin hyvin huonoksi (5). Tämän sanominen ääneen on vaikeaa, vaikka käytännön lääkärit hyvin tietävät kliinisen todellisuuden.
Elintavat ilman muuta vaikuttavat vahvasti valtimotautiriskiin, mutta elämäntapamuutosten toteuttamiseen pitää panostaa etenkin yhteiskuntatasoisesti (tupakkalaki, joukkoruokailu jne.). Tämän vaikutuksista on Suomessa erinomainen näyttö etenkin työikäisten miesten sepelvaltimotautiepidemian taltuttajana (6).
Vaikka elämäntapamuutokset säilyvät välttämättömänä perusohjeena, se ei saa hämärtää sitä tosiasiaa, että valtimotautiriskin pienentämiseen kannattaa yksilötasolla käyttää myös edullisia lääkkeitä, joista on vakuuttava näyttö.
Kirjoittajat:
Timo Strandberg
geriatrian professori
Helsingin ja Oulun yliopistot sekä HYKS
Tuomo Nieminen
sisätautiopin professori
Helsingin yliopisto, Etelä-Karjalan keskussairaala ja HYKS
Kirjallisuutta
1. Yusuf S, Lonn E, Pais P ym. Blood pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2032–43.
2. Strandberg T, Huusko T. Polypilleri – rokotus valtimotauteja vastaan? Suom Lääkäril 2013;68:2346–7.
3. Holme I, Retterstøl K, Norum KR, Hjermann I. Lifelong benefits on myocardial infarction mortality: 40-year follow-up of the randomized Oslo diet and antismoking study. J Intern Med 2016 Feb 29, doi: 10.1111/joim.12485. [Epub ahead of print]
4. Look AHEAD Research Group Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. NEJM 2013;369:145–54.
5. Cobiac LJ, Magnus A, Lim S, Barendregt JJ, Carter R, Vos T. Which interventions offer best value for money in primary prevention of cardiovascular disease? PLoS One 2012;7(7):e41842. doi: 10.1371/journal.pone.0041842. Epub 2012 Jul 23.
6. Jousilahti P, Laatikainen T, Peltonen M ym. Primary prevention and risk factor reduction in coronary heart disease mortality among working aged men and women in eastern Finland over 40 years: population based observational study. BMJ 2016;352:i721. doi: 10.1136/bmj.i721
Sidonnaisuudet:
Timo Strandberg: Konsultointi (Amgen, Pfizer, MSD, AstraZeneca, Orion), tutkimusyhteistyö (Amgen, MSD, Pfizer, Novartis), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Totuus kolesterolista, WSOY), osakkeet (Orion Pharma).
Tuomo Nieminen: Konsultointi (Boehringer Ingelheim), apurahat (Abbvie), luentopalkkiot (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, FCG Koulutus, GE Healthcare, Medtronic, Orion, Sanofi), patentit (Inion Oy), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Boehringer Ingelheim, Pfizer, St. Jude Medical).
Lue myös:
Valtimotautien ehkäisy yhdellä pillerillä on ongelmallista
