Englannissa käytiin äskettäin käräjiä DNR-päätöksestä (päätös elvyttämättä jättämisestä). Oikeus katsoi lääkärien loukanneen potilaan oikeuksia, kun päätös kirjattiin tämän tietämättä. Kyseessä oli vakavasti sairas, keuhkosyöpään kuolemassa oleva potilas, jonka elvytys olisi ollut vastaansanomattoman tehoton. Potilas ei kyennyt keskustelemaan asiasta. Hänen puolisonsa koki lääkärien painostaneen potilasta, kun he yrittivät puhua elvytyksestä luopumisesta. Tilanteen edetessä elvytyksestä luopumisesta puhuttiin myös perheen kanssa, jonka oli vaikeaa löytää yksimielisyyttä. Päätös kirjattiin lopulta vähän ennen potilaan kuolemaa (1).
Miten keskustella, jos potilas ei halua? Ja kun toivottomasta elvytyksestä tulee keskustella potilaan kanssa, pitäisikö silloin kertoa jokaisesta tehottomasta hoitomahdollisuudesta – elinluovutuksesta, dialyysistä? Voiko kertominen olla hyödytöntä ja julmaa?
Kysymys on paljolti siitä, nähdäänkö elvytys lääketieteellisenä kysymyksenä, jollainen se ilman muuta on selvissä tilanteissa. Kuolevat potilaat hyväksyvät, että päätöksen tekee lääkäri, jos he pitävät häntä järkevänä ja empaattisena asiantuntijana (2). Elvytyksestä luopumisesta puhuminen ei siten ole irrallinen potilas-lääkärisuhteesta. Jos se on luottamuksellinen, potilas yleensä uskoo lääkärin ajattelevan hänen parastaan. Kun hoitosuhde toimii, potilaan on myös helpompi ymmärtää oma tilanteensa ja se, mistä elvytyksessä on kysymys.
Suomessakin ”ei elvytystä” -päätös on kestopuheenaihe lääkärien vuorovaikutuskoulutuksissa. Tämä kertoo siitä, ettei nykyinen ohjeistus ole ristiriidaton, joka edellyttää päätöksentekoa yhteisymmärryksessä potilaan ja omaisten kanssa. Asiaan liittyy monimutkaisia lääketieteellisiä, eettisiä ja emotionaalisia näkökohtia (3). Ihmisluontoon kuuluu, ettei kuolemaa useinkaan odoteta seesteisinä ja päätöksentekokykyisinä. Kaikki perheet eivät ole harmonisia ja yksimielisiä. Lääkärit kertovat, että ehdotus elvytyksestä pidättäytymisestä otetaan toisinaan vastaan kiitollisuudella, toisinaan tyrmistyneellä purkauksella.
Hoitotahdon tekee nykyisin noin 10 % suomalaisista iäkkäistä potilaista (4). Ihminen ei halua ajatella kuolemansa paikkaa eikä hetkeä, jotta jaksaisi elää elämänsä loppuun asti. Moni kokee myös viime vaiheiden tilanteet liian monimutkaisiksi etukäteen mietittäväksi. Yleensä ajatellaan noutajan saapuvan myöhemmin kuin ennemmin. Siksi näiden asioiden esiin ottaminen on vaikeaa useimmille lääkäreillekin. Euroopassa DNR-päätös tehdään 50–60 %:ssa odotettavissa olevista kuolemista (5). Maiden väliset erot ovat suuria vaihdellen Sveitsin 73 %:sta Italian 16 %:iin. Päätöksistä keskustellaan siihen kykenevien potilaiden kanssa 10–84 %:ssa tapauksista. Suomi ei ollut tutkimuksessa mukana, mutta meillä lääkärit kertovat toimivansa järkeviksi mieltämillään strategioilla: osa ottaa elvytyksestä luopumisen puheeksi aina, osa vain, kun pitää keskustelua potilaalle hyödyllisenä.
Potilaan autonomia ja osallistuminen päätöksentekoon yleistyy (4). ”Nothing about me without me” -mantran huumassa kannattaa silti muistaa, että on asioita, joista lääkärin on hyvä ottaa selkeä päätösvastuu asiantuntemuksensa perusteella. Lääkärin velvollisuus on käyttää harkintaansa potilaan edun mukaisesti. Elävälle elämälle vieraat ja yksioikoiset ohjeistukset voivat johtaa näytösluonteisiin elvytyksiin tai muodolliseen informointiin. Siitä esimerkkinä on lääkärien kuvaama perjantai-iltapäivän DNR-soittorumba omaisille. Potilasta ja omaisia ei tule ahdistaa sellaisilla kysymyksillä, joissa lääketieteellinen asiantuntemus ratkaisee (6). Eläytyvä keskustelu ja asioiden selventäminen on toinen asia.
Päivi Hietanen
Kirjoittaja on Lääkärilehden lääketieteellinen päätoimittaja.
Pääkirjoitus Lääkärilehdestä 36/2014
Kirjallisuutta
1. McCartney M. Is discussing futile treatments really best for dying patients? BMJ 2014;348:g4180.
2. Elliot JA, Olver I. Dying cancer patients talk about physician and patient roles in DNR decision making. Health Expect 2011;2:147–58. doi: 10.1111/j.1369-7625.2010.00630.x.
3. Trivedi S. Physician perspectives on resuscitation status and DNR order in elderly cancer patients. Rep Pract Oncol Radiother 2013;1:53–6. doi: 10.1016/j.rpor.2012.12.002
4. Laakkonen M-L. Hoitotahto käytännössä. Artikkelikirjassa: Vanhuuskuolema. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Helsinki: Painotalo Kyriiri Oy 2014.
5. van Delden JJ, Löfmark R, Deliens L ym.; EURELD Consortium. Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 2006;6:1686–90.
6. Bascom P. The Many Stories of My Mother’s Death. JAMA Intern Med. Published online July 28, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12205
