Liika on liikaa myös lääketieteessä

Maailmalla puhutaan ylidiagnostiikasta. BMJ:ssä käynnistyi vuonna 2002 kirjoitussarja Too much medicine ja JAMA Internal Medicinessa on vastaava sarja nimeltä Less is more. Yhdysvaltalaiset erikoislääkärijärjestöt listasivat mahdollisesti turhat tutkimukset ja hoidot Choosing Wisely -kampanjassa (1). Ensimmäinen ylidiagnostiikan maailmankongressi pidettiin viime vuonna Yhdysvalloissa Dartmouthissa ja tänä vuonna syyskuussa Oxfordissa. Mukana oli näyttöön perustuvan lääketieteen konkarinimien lisäksi voimakas kliinikkoedustus.

Ylidiagnostiikassa on kyse seulontojen haitoista, supertarkkojen kuvantamistutkimusten aiheut­tamasta turhien tutkimusten kierteestä ja kansanterveyden riskien ylimitoitetusta seurannasta. Ylidiagnostiikkaan liittyy myös kynnysten madaltaminen niin, että yhä lievemmät tauti­muodot ja normaalit elämään kuuluvat ilmiöt saatetaan seurannan ja hoidon piiriin. Pulauttelevien vauvojen happosalpauslääkitysbuumi huolestuttaa Yhdysvalloissa (2) ja lasten räjähdysmäisesti lisääntyneet ADHD-diagnoosit ympäri maailmaa. Myös keuhkoembolian ja sydäninfarktin kohdalla on viitteitä ylidiagnostiikasta.

Ilmiö tuntuu epäintuitiiviselta, mutta selitys on yksinkertainen. Kaikilla ihmisillä on epänormaaleja löydöksiä ja ne kyllä löydetään, jos riittävän tiheällä kammalla etsitään. Eri asia on ­mikä niiden merkitys on ja kannattaako niitä niin vimmatusti hakea.

Primaariprevention pohja ei pidä

On viitteitä siitä, että joka viides mammogra­fiaseulonnassa todettu rintasyöpä on turha löydös. Kun yksi nainen välttää seulonnan ansiosta rintasyöpäkuoleman, kymmenen muuta saa rintasyöpädiagnoosin ja siihen liittyvät, mahdollisesti haittaa aiheuttavat hoidot turhaan, sillä syöpä ei olisi naisen elinaikana ehtinyt häntä haitata. Lisäksi kaksisataa naista huolestuu turhaan ja joutuu jatkotutkimuksiin, joissa ilmenee hyvänlaatuinen löydös. Luvut vaihtelevat tutkimuksittain ja maittain, mutta ne antavat kuitenkin mielikuvan ilmiön suuruusluokasta. Sveitsi suunnitteleekin asteittaista seulonnasta luopumista (3).

Sydän- ja verisuonitautien riskirajoja muuttamalla on moni ihminen saatettu ehkäisevien toimien piiriin. Pelkkiä raja-arvoja tuijottamalla päädytään siihen että 40 %:lla maailman väestöstä on kohonnut verenpaine ja kaikki yli 60-vuotiaat norjalaiset kuuluvat sydän- ja verisuonitautien suuren riskin luokkaan. Mikään terveydenhuoltojärjestelmä ei tietenkään pysty tällaista määrää tarkkailemaan ja hoitamaan.

FINRISKI-artikkelissa (4) todettiin hiljan, että suurella osalla primaaripreventiivistä kolesterolilääkitystä käyttävistä 35–59-vuotiaista naisista alkutilanteen riskitaso ei ollut suuri. Asian korjaamiseksi ehdotettiin, että heidän kohdallaan käytettäisiin FINRISKI-laskurissa oletuksena yli 60 vuoden ikää, sillä ”60-vuotiaiden naisten abso­luuttinen riski saada sepelvaltimotauti seuraavan kymmenen vuoden aikana on oleellisesti pienempi kuin miesten”. Tiedämme myös sen, että mitä pienempiä riskejä hoidetaan, sen vähemmän hoidolla on vaikuttavuutta, mikä johtaa siihen, että kymmenien tulee syödä lääkettä, jotta yksi hyötyy (5).

Kuinka moni todella haluaa osallistua näihin väestön riskitason alentamistalkoisiin ja perustuuko nykyinen primaaripreventio tietoiseen suostumukseen?

Hyvät aikomukset, heikko lukutaito

Sairauksien ehkäisytyön vakiintunut arvo ja asema sekä kliinikkojen, potilaiden ja poliitikkojen hyvät aikomukset yhdistettynä heikohkoon tieteen lukutaitoon ylläpitävät painetta tutkia ja hoitaa riskipotilaita yhä enemmän ja yhä pontevammin. Tätä vielä tukee lääke- ja muu terveysteknologiateollisuus, joka hyötyy volyymin kasvusta. Kun testataan enemmän, haaviin saadaan entistä pienemmän riskin henkilöitä, joita hoidettaessa vaikuttavuus painuu pakkaselle. Taloudellinen ja muu toimeliaisuus mielletään vaikuttavuudeksi, mitä se ei ole.

Yleislääkäreiden on sanottu sietävän epävarmuutta hyvin. Toisin kuin sairaalakollegoillaan, heillä ei ole heti tarvetta varmistaa kaikkea sataprosenttisesti. Taudin luonnollisen kulun tunteminen ja maltti mahdollistavat sen, että vain ne jotka eivät parane itsekseen otetaan hoidon piiriin. Vanha kunnon valistunut arvaus on tehokas keino välttää tutkimuksia ja hoitoja ja niiden haittoja ihmisillä, joiden vaiva on luonteeltaan lievä ja itsekseen paraneva.

Terveyskeskuslääkäreiden työstä merkittävä osa kohdentuu nyt sydän- ja verisuonitaudin sekä diabeteksen riskien alentamispeliin oireet­tomilla poti­lailla, tilanteessa jossa maali liikkuu ja sääntöjä vaihdetaan jatkuvasti. Sairauksia potevilla on samaan aikaan vaikeuksia päästä vastaanotoille: he ovat itse asiassa alihoidettuja ja aliseurattuja. Tämä epäsuhta lienee yksi perus­terveydenhuollossa toimivienlääkäreiden turhautumisen syy ja terveyskeskustyöstä karkottaja.

Kirjoittajat:
Iris Pasternack
LL, työterveyshuollon erikoislääkäri

Seija Eskelinen
LT, yleislääketieteen erikoislääkäri

Kirjallisuutta

1. http://www.choosingwisely.org
2. Scherer LD, Zikmund-Fisher BJ, Fagerlin A, Tarini BA. Influence of ”GERD” label on parents’ decision to medicate infants. Pediatrics 2013;131:839–45.
3. Chiolero A, Rodondi N. Lessons from the Swiss medical board recommendation against ­mammography screening programs. JAMA Intern Med 2014;174:1541–2.
4. Vartiainen E, Laatikainen T, ­Strandberg T ym. FINRISKI-tutkimus 2007 ja 2012: Riskiryhmien ­kolesterolilääkitys vaatii tehostamista. Suom Lääkäril 2013;68:2594–9.
5. Blomberg H, Saarelma O. ­Kansalainen, riskihenkilö vai potilas? Duod 2013;129:639–41.

Julkaistu Lääkärilehdessä 48/2014.

Kuva: Panthermedia