Kolesterolikeskustelu puhkesi jälleen loppuvuodesta 2013, kun pitkään odotetut amerikkalaiset hoitosuositukset julkaistiin (1). Suositusten keskeisiä muutoksia olivat kokonaisriskin korostaminen lääkehoitopäätöstä tehtäessä (mitä Euroopassa on tehty jo pitkään) sekä hoitotavoitteiden poisjääminen. Suositus korostaa nimenomaan LDL-kolesterolia hoidon kohteena.
Tämäkin suositus on poikinut runsaasti asiallista ja asiatonta kritiikkiä, joka kohdistuu varsinkin 7,5 prosentin tasolle asetettuun valtimotapahtumien 10-vuotisriskiin. Tämän on laskettu lisäävän statiinien käyttäjiä runsaasti. Kriitikot ovat aktiivisesti tuoneet esille statiineihin liittyviä todellisia ja luuloteltuja (kuten harmaakaihi ja kognition huononeminen) riskejä (2).
Suosituksen tekijät ovat vastanneet kriitikkojen perustavan laskelmiaan terveisiin ja hyvin itseään hoitaviin tutkimuspopulaatioihin, jotka eivät vastaa tavallista hoidon kohteena olevaa väestöä (3). Kiista suodattuu lopulta kysymykseen siitä, mikä on kolesterolin merkitys valtimotautien syytekijänä ja mikä on statiinihoidon hyötyjen ja haittojen suhde, kun hoidetaan kliinisesti terveitä henkilöitä; valtimotautiin sairastuneiden hoitoa tuskin kukaan järkevästi ajatteleva enää asettaa kyseenalaiseksi.
Todisteet kolesterolin merkityksestä valtimotautien perusprosessin, ateroskleroosin, syytekijänä ovat kiistattomat. Sadan vuoden aikana todisteita on kertynyt geeni- ja koe-eläintutkimuksista väestötasolle ja satunnaistettuihin hoitokokeiluihin (4). Kolesteroliteorian kiistäminen johtuukin muista kuin tieteellisistä perusteista. Myös ajatukseen kolesterolin haitattomuudesta kytkeytyy liiketaloudellisia etuja.
Kärjistäen voidaan sanoa, että kolesteroli on ateroskleroosin ainoa todellinen syytekijä (4): se luo pohjan, jolle muut valtimotautien riskitekijät laukaisevat kliinisen taudin. Altistavan syytekijän (LDL-kolesteroli) ja toisaalta edesauttavien ja laukaisevien tekijöiden (tupakointi, verenpainetauti, krooninen matala-asteinen tulehdus, ylipaino, diabetes jne.) sekoittuminen on syy moniin väärinkäsityksiin. Ateroskleroosin ja sen kliinisten komplikaatioiden estoon riittäisi mahdollisimman suuren osan elämästä pienenä pysyttelevä kolesterolipitoisuus. Tämän todistavat niin japanilaiset kuin PCSK9-geenin inaktivoivan mutaation kantajat, jotka eivät juuri sairastu sepelvaltimotautiin (5).
Hyvinvointiyhteiskunnissa suurimmalla osalla LDL-kolesterolitaso ylittää arvon 1,5 mmol/l, eli altistus on olemassa. Kokonaisriski tietysti auttaa poimimaan ne, joilla on lyhyellä tähtäimellä suurin riski saada kliinisiä kohtauksia. Käytännössä puolet väestöstä saa niitä elämänsä aikana eli absoluuttinen elämäaikainen riski on hyvin suuri, ja tämän takia lyhyistä hoitokokeista laskettu suhteellisen riskin vähenemä onkin arvokkaampi tieto kuin 5 vuoden NNT-luku tai muu absoluuttisen riskin indikaattori.
Nykyajan ongelma onkin se, miten pitää kolesterolipitoisuus riittävän pienenä. Tiukalla kasvisruokavaliolla ja liikunnalla se onnistuisi, mutta tuskin enemmistölle (6). Elintapamuutokset ovat epäilemättä ensisijaisia lääkehoitoon nähden (ja myös sen aikana), mutta se ei nykyisin välttämättä onnistu, jos valtaosa ruokailusta tapahtuu muualla kuin kotona. Tässä kohdin amerikkalaissuositus on nahkapäätös: ilman kolesterolitavoitteita ateroskleroosi vääjäämättä etenee, vaikka kokonaisriski huomioimalla kliiniset tapahtumat vähenevätkin ainakin lyhyellä tähtäimellä.
Edellä olevan perusteella ei olekaan ihme, että toistaiseksi tehokkaimmat ja massiivisen kliinisen näytön omaavat statiinit ovat olleet myös huimaava taloudellinen menestys. Tämä on herättänyt ymmärrettävää kateutta, mutta toisaalta suuressa käyttäjäjoukossa myös harvinaisempia sivuvaikutuksia tulee esille paljon. Paha kello kauas kuuluu: yksi sivuoireinen saa huomiota, yhdeksän hiljaista ilman haittoja ei. Statiinien sivuvaikutukset ja vastustus ovatkin poikineet hyvin mielenkiintoisen valikoiman nettikirjoituksia ja tiedepopulistista kirjallisuutta, joka lienee lähinnä verrattavissa rokotevastaisiin kampanjoihin.
Vaikka statiineilla on toki tietyt kiistämättömät sivuvaikutuksensa (7), niiden suurin hankaluus on se, etteivät kaikki statiinihoidosta hyötyvät voi sitä käyttää joko ollenkaan tai riittävän tehokkaana annoksena. Tässä on tilausta uusille kolesterolitasoa alentaville lääkkeille. Erityisen kiinnostavia ovat PCSK9-proteiinin toiminnan estäjät, joita voidaan ainakin tähänastisen kokemuksen mukaan pitää LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämisen täsmähoitona. Etuna on ihonalainen annostelu 1-2 kertaa kuukaudessa, mikä saattaa kohentaa hoitoon sitoutumista. Nykyaikaisen lääkekehityksen osoituksena voidaan pitää sitä, että lääke on olemassa jo runsas 10 vuotta sen vaikutusmekanismin tunnistamisen jälkeen (5).
Tänä vuonna tulee kuluneeksi 20 vuotta siitä, kun valtimotautien ehkäisyä syvällisesti muuttaneen 4S-simvastatiinitutkimuksen tulokset julkaistiin (8). Ollaanko nyt uuden harppauksen kynnyksellä, se saa valaistusta meneillään olevissa satunnaistetuissa hoitotutkimuksissa PCSK9-estäjillä.
Julkaistu Lääkärilehdessä 5/14.
Kirjoittanut:
Timo Strandberg
LKT, professori, ylilääkäri
Helsingin yliopisto,
Oulun yliopisto,
HUS, Medisiininen tulosyksikkö
Kuva:
Panthermedia
Lähteet:
1 Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH ym. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
2 Abramson JD, Redberg RF. Don’t give more patients statins. New York Times 2013. www.nytimes.com/2013/11/14/opinion/dont-give-more-patients-statins.html?_r=0
3 Lloyd-Jones DM, Goff D, Stone NJ. Statins, risk assessment, and the new American prevention guidelines. Lancet 2013; pii: S0140-6736(13)62348-X. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62348-X.
4 Roberts WC. It’s the cholesterol, stupid! Am J Cardiol 2010;106:1364-6.
5 Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;354:1264-72.
6 Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol. 1999;84:339-41.
7 Mancini GB, Tashakkor AY, Baker S, ym. Diagnosis, prevention, and management of statin adverse effects and intolerance: Canadian Working Group Consensus update. Can J Cardiol 2013;29:1553-68.
8 Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.
