Lastenreuma tarkoittaa joukkoa alle 16 vuoden iässä alkaneita pitkittyneitä niveltulehdussairauksia. Se luokitellaan alatyyppeihin sairastuneiden nivelten lukumäärän, niveltulehdukseen liittyvien muiden oireiden, reumatekijäpositiivisuuden ja sukuanamneesin perusteella. Jako alatyyppeihin on hyödyllinen, koska se ohjaa lääkehoidon valintaa ja liittyy ennusteeseen. Suomessa sairastuu lastenreumaan vuosittain noin 200 lasta ja taudin vuoksi hoidossa ja seurannassa on noin 2 000 lasta ja nuorta (1).
Alttius sairastua lastenreumaan on geneettinen, mutta samalla tarvitaan myös jokin laukaiseva tekijä. Mm. rokotusten, infektioiden ja äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin osuutta taudin puhkeamiseen on selvitetty, mutta mitään yksittäistä laukaisevaa tekijää ei ole pystytty osoittamaan (1). Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan näyttää siltä, että alle kahden vuoden iässä saatujen antibioottikuurien määrällä on yhteys sairastumisriskiin (2).
Vielä muutama vuosikymmen sitten lastenreuman lääkehoidolla tarkoitettiin vuosia kestävää hoitoa tulehduskipulääkkeillä, glukokortikoideilla ja reumalääkkeillä, joista joidenkin (esim. pistosmuotoinen kulta) tarkka vaikutusmekanismi on vasta viime vuosina selvitetty. Taudin patogeneesin (käsitys sairauden synnystä ja kehityksestä) ja immunologisten mekanismien selviäminen on luonut pohjan lääkehoidon kehittymiselle.
Lastenreuman hoidon peruslääke on metotreksaatti, mutta sen rinnalle ja lisäksi ovat tulleet biologiset reumalääkkeet. Pisin kokemus on tuumorinekroositekijä alfan salpaajista, ja lisäksi markkinoilla on interleukiinien 1 ja 6 vaikutusta sekä T-solujen aktivaatiota estäviä lääkkeitä. Tehokkaisiin lääkkeisiin liittyy sivuvaikutuksia, ja siksi on tärkeää pitää lääkehoito asiaan hyvin perehtyneen lääkärin käsissä. Lääkehoidon kannalta merkittävää tietoa ovat tuoneet tutkimukset, joiden mukaan varhain aloitetulla biologisella lääkehoidolla päästään nopeammin remissioon (oireiden lieveneminen) (3,4). Hoidon suunnittelua helpottavat viime vuosina julkaistut lastenreumatyypin ja ennustetekijät huomioon ottavat hoitokaaviot (5).
Taudin diagnostiikassa ja seurannassa tärkeät nivelten kuvantamiskeinot ovat kehittyneet nopeasti. Kaikukuvauslaite on suomalaisen lastenreumatologin päivittäinen työväline, ja sillä voidaan havaita myös lievemmät niveltulehdukset. Magneettikuvauksella voidaan erottaa eroosioita selvästi aikaisemmin kuin natiiviröntgenkuvauksella. Mm. leuka- ja SI-nivelten sekä kaularankasynoviitin luotettava kuvantaminen on mahdollista vain magneettikuvauksella (1,5). Kasvavan lapsen kuvantamistulosten tulkinta on vaativaa.
Lastenreuman ennuste on parantunut, sillä pitkäaikaishaitat ovat vähentyneet merkittävästi eikä tautiin liity juurikaan kuolleisuutta. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve onkin vähentynyt, mutta psykososiaalista tukea tarvitaan edelleen. Hoidon seurantaan on kehitetty sekä fyysistä että psyykkistä hyvinvointia ja elämänlaatua kuvaavia mittareita (3). Uusista lääkehoidoista huolimatta lastenreuma jatkuu jossain määrin aktiivisena aikuisiällä jopa 60 %:lla potilaista, ja onkin tärkeää taata hyvä ja keskeytymätön hoito pitkäaikaissairaan nuoren siirtyessä aikuisreumayksikön hoitoon (1,6).
Tulevaisuudessa kalliita biologisia lääkkeitä on käytettävissä useita. Oikean lääkkeen valinta voi olla hankalaa, emmekä tarkkaan tiedä, kuinka suurelle osalle biologiset lääkkeet ovat aiheellisia ja vaikuttavia. Jo nyt on tiedossa – joskaan ei vielä kliinisessä käytössä – merkkiaineita, joiden perusteella voidaan esimerkiksi erottaa potilaat, joiden tautiin metotreksaatti ei tehoa. Tulevaisuudessa kliinikon avuksi toivottavasti saadaan tutkimustietoon perustuvia menetelmiä ohjaamaan lääkehoidon valintaa ja uusia laboratoriotutkimuksia, jotka ennustavat taudin uusiutumista ja joita voitaisiin käyttää hyväksi arvioitaessa lääkehoidon lopettamisajankohtaa.
Liisa Kröger
LT, lastentautien erikoislääkäri, lastenreumatologi
KYS, lasten ja nuorten klinikka
Paula Vähäsalo
dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastenreumatologi
OYS, lasten ja nuorten klinikka
Kirjallisuutta
1. Kröger L, Vähäsalo P,Tynjälä P ym. Lastenreuman hoito kehittyy. Duodecim 2012;128:477–86
2. Arvonen M, Virta L, Pokka T, Kröger L, Vähäsalo P. Repeated exposure to antibiotics in infancy: A predisposing factor for juvenile idiopathic arthritis or a sign of this groups´s greater susceptibility to infections? J Rheumatol 2014; verkossa ensin 15.10.2014.
3. Stoll ML, Cron RQ. Treatment of juvenile idiopathic arthritis: a revolution in care. Pediatr Rheumatol 2014:12: 13.doi: 10.1186/1546-0096-12-13.
4. Tynjälä P, Vähäsalo O, Tarkiainen M ym. Aggressive combination drug therapy in very early polyarticular juvenile idiopathic arthritis (ACUTE-JIA): a multicentre randomised open-label clinical trial. Ann Rheum Dis 2011;70:1605–12.
5. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG ym. American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011;63:465–82.
6. Vidqvist KL, Korhonen A, Kukkurainen ML, Vuorimaaa H, Luosujärvi R. Pitkäaikaissairaan nuoren siirtymisessä aikuisten terveydenhuoltoon on haasteita. Suom Lääkäril 2012;67:2721–6.
Kuva: Pixmac
Lääkärilehden nro 45/2014 tieteellinen pääkirjoitus.
