Hoitosuositusten laatijoita, julkaisijoita ja puhujia vaaditaan nykyisin kertomaan yhteytensä teollisuuteen ja muihin tahoihin. Läpinäkyvyydellä halutaan säilyttää lääkäreiden arvostus ja kansalaisten luottamus. Harvemmin on puhuttu siitä, että lääkäreiden mielensisäiset sidonnaisuudet eli omat kokemukset ja tunteet vaikuttavat myös hoitopäätöksiin.
Tuoreessa amerikkalaistutkimuksessa selvitettiin lääkärin roolia sellaisen eturauhassyövän hoidossa, joka soveltui aktiiviseurantaan. Kysymyksessä olivat iäkkäät potilaat, joiden tauti oli yleensä löytynyt PSA-seulonnassa ja oli luonteeltaan kiltti. Hoitoratkaisut vaihtelivat merkittävästi siitä riippuen, kenen vastaanotolla potilas oli käynyt. Lääkärin ikä, työkokemus ja taloudelliset kannustimet olivat yhteydessä siihen, mihin hoitoon potilas päätyi.
Joidenkin urologien potilaista yli puolet päätyi seurantaan, toisten potilaista vain viisi prosenttia. Sädehoitolääkärien suositukset vaihtelivat vastaavasti. Tutkijat laskivat, että vaihtelu riippui kaksi kertaa useammin lääkäristä kuin kasvaimen tai potilaan ominaisuuksista (1). Toisen tutkimuksen mukaan vain kolmannes seurantaan soveltuvista potilaista sai kuulla tästä vaihtoehdosta (2).
Lääkäri on paljon vartijana, sillä hänen tapansa kertoa sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista vaikuttaa potilaan käsitykseen tilanteensa vakavuudesta. Lääkärin suosituksella on ratkaisevin merkitys, kun potilas valitsee hoitoa (2,3,4,5).
Lääkärit ovat taipuvaisia yliarvioimaan hoidon hyötyjä ja aliarvioimaan haittoja. Sama optimismi on ominaista potilaille (6,7). Lääkärin sanojen valinta, painotus ja sävy tulevat rekisteröidyksi silloinkin, kun hän pyrkii esittämään vaihtoehdot neutraalisti. Äskettäin syöpädiagnoosin saanut potilas on harvoin autonominen asiakas, joka punnitsee rationaalisesti hoitojen monimutkaisia yksityiskohtia.
Faktat painavat lääkärin kertoessa vaihtoehdoista, mutta hänen puheellaan on yhteyksiä myös kokemuksiin ja tunteisiin. Se lääkäri punnitsee sanojaan tarkemmin, joka on nähnyt miehen identiteetin murskautuvan ja elämänilon katoavan impotenssin takia. Sellainen lääkäri ohjaa seurantaan sopivan potilaan herkemmin leikkaus- tai sädehoitoon, joka on hoitanut monia uusiutunutta syöpää sairastavia (1).
Lääkärin omakin elämä vaikuttaa: seksistä nauttiva ymmärtää paremmin potilasta, joka toivoo mieluummin kuolevansa kuin tulevansa impotentiksi. Potilaat, joiden kohtalot koskettavat lääkäriä, muokkaavat hänen asenteitaan. Vielä vahvemmin niihin vaikuttavat omat ja lähiomaisten kokemukset.
Lääkärin riskinottokyky ja turvallisuudenhakuisuus vaikuttavat myös työtapoihin. Lääkäri joutuu jatkuvasti tekemään ratkaisuja todennäköisyyksien epävarmassa tilassa. Epävarmuus voi vietellä turvavallisuushakuisen käyttämään suuria testipattereita ja ylihoitoa, joiden rahallisia ja inhimillisiä kustannuksia voimme vain arvailla. Toiset lääkärit taas kykenevät kantamaan enemmän epävarmuutta ja rauhoittavat potilasta – tietäen, että joskus päätös voi mennä vikaan.
Lääkäri kohtaa inhimilliset pelot yhtä kouluttamattomana kuin muutkin ihmiset. Eroahdistus ja kuolemanpelko heijastuvat päätöksiin vaikeilla hetkillä: toisten on helpompi lopettaa aktiivihoito toivottomassa tilanteessa, toiset jatkavat sitä, kunnes arkun kansi kolahtaa. Kokemus auttaa ymmärtämään elämän rajallisuutta ja saattaa rohkaista pidättäytymään ylimääräisistä toimenpiteistä.
Potilaat eivät voi tietää lääkärin henkilökohtaisia mieltymyksiä, mutta heillä on halutessaan mahdollisuus kysyä useammaltakin. Hehän tekevät itselleen elämänkokoisia päätöksiä.
Kirjoittanut:
Päivi Hietanen
lääketieteellinen päätoimittaja
Perustuu Lääkärilehdessä 47/14 julkaistuun pääkirjoitukseen.
Kirjallisuutta
1. Hoffman KE, Niu J, Shen Y ym. Physician variation in management of low-risk prostate cancer: a population-based cohort study. JAMA Intern Med 2014;9:1450–9. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.3021.
2. Gorin MA, Soloway CT, Eldefrawy A, Soloway MS. Factors that influence patient enrollment in active surveillance for low-risk prostate cancer. Urology 2011;3:588–91.
doi: 10.1016/j.urology.2010.10.039.
3. Davison BJ, Oliffe JL, Pickles T, Mroz L. Factors influencing men undertaking active surveillance for the management of low-risk prostate cancer. Oncol Nurs Forum 2009;1:89–96. doi: 10.1188/09.ONF.89-96. 4. Demark-Wahnefried W, Schildkraut JM, Iselin CE ym. Treatment options, selection, and satisfaction among African American and white men with prostate carcinoma in North Carolina. Cancer 1998;2:320–30.
5. Miles BJ, Giesler B, Kattan MW. Recall and attitudes in patients with prostate cancer. Urology 1999;1:169–74.
6. Periyakoil VS, Neri E, Fong A, Kraemer H (2014) Do unto others: Doctors’ personal end-of-life resuscitation preferences and their attitudes toward advance directives. PLoS ONE 9(5): e98246. doi:10.1371/journal.pone.0098246
7. Mendel R, Hamann J, Traut-Mattausch E, Bühner M, Kissling W, Frey D.‘What would you do if you were me, doctor?’: randomised trial of psychiatrists’ personal v. professional perspectives on treatment recommendations The British Journal of Psychiatry 2010;197:441–7. doi: 10.1192/bjp.bp.110.078006
