Synnytystapa vaikuttaa äidin ja lapsen terveyteen

Lapsen syntymisellä alateitse tai keisarileikkauksella on sekä välittömiä että pitkäaikaisia vaikutuksia synnyttäjän ja lapsen terveydelle. Tutkimusten mukaan keisarileikkauksiin liittyy merkittävästi useammin äidin terveysongelmia kuin alatiesynnytyksiin, erityisesti vakavia komplikaatioita on enemmän. Keisarileikkaus ja alatiesynnytys eivät vaikutuksiltaan ja seuraamuksiltaan ole samanveroisia synnytystapoja, joista synnyttäjä voi valita mieluisamman.

Toisinaan alatiesynnytys ei ole mahdollinen etisen istukan, tarjontahäiriön, sikiön suuren koon, lantion ahtauden tai muun synnytysesteen vuoksi. Alatiesynnytys voi myös aiheuttaa riskin äidin tai sikiön hyvinvoinnille äidin sairauden, aiempien synnytyskomplikaatioiden, aiempien leikkausten, sikiön todetun sairauden tai uhkaavan asfyksian takia. Pelätyin vastasyntynyttä uhkaava riski synnytyksessä on hapenpuute (asfyksia) ja siitä aiheutuva vammautuminen. Hyvin hoidetussa alatiesynnytyksessä riski on kuitenkin hyvin pieni. CP-vammaisuudesta arvioidaan vain pienen osan liittyvän itse synnytykseen, ja yli 90 % tapauksista liittyy ennenaikaisuuteen, kohdunsisäisiin infektioihin ja istukan toimintahäiriöihin.

Keisarileikkaus on joissakin tilanteissa äidin tai lapsen hengen pelastava toimenpide, mutta se on suuri leikkaus ja siihen liittyy yhtä paljon riskejä kuin suuriin leikkauksiin yleensäkin. Näitä riskejä lisäävät leikkausalueen kontakti synnytyskanavan bakteeriston kanssa, raskauteen liittyvä lisääntynyt verekkyys ja lisääntynyt veren hyytymistaipumus. Suomessa keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä on ollut vuoden 1994 jälkeen tasaisesti 15 %:n ja 17 %:n välillä. Se on lähellä WHO:n asiantuntijaraadin esittämää suositusta, joka on 10–15 % kaikista synnytyksistä. Mikäli leikkausindikaatiot on asetettu oikein, leikkaus tehdään siitä eniten hyötyville ja toisaalta vältytään tarpeettomien toimenpiteiden aiheuttamilta riskeiltä.

Tällä hetkellä noin 6 % kaikista synnytyksistä tapahtuu suunnitellulla keisarileikkauksella ja muissa tapauksissa tähdätään alatiesynnytykseen. Suunniteltuun keisarileikkaukseen päädytään, jos alatiesynnytykseen arvioidaan liittyvän riskejä äidille tai sikiölle tai alatiesynnytyksen onnistumista pidetään epätodennäköisenä. Alatiesynnytykseen tähtäävistä joka kymmenes päätyy kiireelliseen keisarileikkaukseen.

Tavallisimpia syitä kiireellisiin keisarileikkauksiin ovat sikiön uhkaava asfyksia ja synnytyksen etenemättömyys. Lisäksi noin joka yhdestoista alatiesynnytysyritys päätyy imukuppiavusteiseen alatiesynnytykseen, yleisimmin sikiön uhkaavan asfyksian tai ponnistusvaiheen pitkittymisen vuoksi. Päivystyskeisarileikkauksiin liittyy jonkin verran suurempi komplikaatioriski kuin elektiivisiin leikkauksiin. Erityisesti infektioihin, verenvuotoihin ja kudosten laseraatiovammoihin liittyvät riskit ovat suuremmat (1,4–2,1-kertaiset). Alatiesynnytyksen onnistumisen todennäköisyyttä yksittäisen synnyttäjän kohdalla on vaikeaa arvioida etukäteen, joskin kokemus ja ammattitaito lisäävät arvion luotettavuutta.

Usein keisarileikkauksen indikaatiot ovat suhteellisia, ja synnytyslääkärit arvioivat ja painottavat synnytystapojen riskejä eri tavoin. Monet maallikot ja osa synnytyslääkäreistäkin uskovat, että keisarileikkaus on vähintään yhtä turvallinen synnytystapa kuin alatiesynnytys niin lapselle kuin äidillekin. Nykyään kuitenkin tiedostetaan melko yleisesti, että keisarileikkaukseen liittyy sekä äidille että lapselle enemmän lyhyen- ja pitkän aikavälin komplikaatioita kuin alatiesynnytykseen. Kun leikkaus tehdään kevyin indikaatioin, ja etenkin kun se tehdään ilman lääketieteellistä indikaatiota, on tämä tärkeä tiedostaa.

Synnytystavan vaikutus synnyttäjän terveyteen

› Välittömät komplikaatiot
Tutkimusten mukaan 21–27 % potilaista saa keisarileikkauksen yhteydessä jonkinlaisen komplikaation. Kaikkiin synnytyksiin liittyy infektioiden, verenvuodon, tromboembolisten tapahtumien ja jopa kuoleman riski. Keisarileikkauksiin liittyvä – alatiesynnytyksiä suurempi – komplikaatioriski tulee esiin sitä selkeämmin mitä vakavampia komplikaatioita tarkastellaan.

› Synnytysrepeämät
Synnytysrepeämät ovat erityisesti alatiesynnytyksiin liittyviä komplikaatioita. Vaikeita, ns. kolmannen ja neljännen asteen repeämiä esiintyy THL:n tilastojen mukaan Suomessa keskimäärin 1,1 %:lla synnyttäjistä. Tällaisessa repeämässä myös peräaukon sulkijalihas tai peräsuolen limakalvo vaurioituvat.

› Infektiot
Riski saada jokin synnytyksenjälkeinen infektio on keisarileikkauksessa 5–9-kertainen alatiesynnytykseen verrattuna. Jokin infektio kehittyy 7–10 %:lle keisarileikkauksella synnyttäneistä.

› Verenvuoto
Alatiesynnytyksissä normaalina pidetään alle 500 ml:n ja keisarileikkauksissa alle 1 000 ml:n vuotoa. Näitä raja-arvoja käyttäen on verenvuoto joidenkin tutkimusten mukaan alatiesynnytyksissä yleisempi kuin keisarileikkauksissa, joskin useimmissa tutkimuksissa poikkeava verenvuoto on yleisempää keisarileikkauksissa. Mitä runsaampaa verenvuotoa tarkastellaan, sitä selvempi on keisarileikkauksen ja alatiesynnytyksen välinen ero. Kohdunpoisto on tarpeen verenvuodon vuoksi 7–14 kertaa ­useammin keisarileikkauksen kuin alatiesynnytyksen yhteydessä.

› Tromboemboliset komplikaatiot
Tromboembolisia komplikaatioita esiintyy 1–3:lla keisarileikkauspotilaalla tuhatta potilasta kohti, mikä on 3–4-kertainen määrä alatiesynnytykseen verrattuna. Nämä komplikaatiot ovat harvinaisempia kuin verenvuoto ja infektiot, mutta länsimaissa keuhkoembolia on yleisimpiä äitiyskuolleisuuden aiheuttajia. Tromboembolisten komplikaatioiden muut riskitekijät, mm. ylipaino, ikä ja tupakointi, lisäävät riskiä edelleen.

› Uusintaleikkaus
Komplikaation vuoksi päätyminen uusintaleikkaukseen on vakavaksi katsottava komplikaatio. Keisarileikkauksen jälkeen uusintaleikkauksen riski on noin 2 %. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa uusintaleikkaus verenvuodon tai infektion vuoksi oli tarpeen 0,8 %:ssa keisarileikkauksista ja 0,05 %:ssa alatiesynnytyksistä (2).

› Muut
Muita komplikaatioita, joita esiintyy keisarileikkauksissa selvästi enemmän kuin alatiesynnytyksissä, ovat ileus (suolentukkeuma) (0,3–1,5 %), elinvauriot, erityisesti virtsarakkoon, ureteriin tai suoleen kohdistuvat vauriot (0,6–1,0 %) sekä kohdun ja sen sivuelinten laseraatiot (repeäminen) (5 %). Sikiön laseraatioita tapahtuu 0,7–3 %:ssa keisarileikkauksista, ja osa näistä vaatii korjaavia toimenpiteitä.

› Varhainen vuorovaikutus
Synnyttäjän toimintakyky on keisarileikkauksen jälkeen ensimmäisen vuorokauden ajan rajoittunut leikkaushaavan, kivun, puudutusten ja kipulääkkeiden vuoksi. Keisarileikkauksen on todettu tutkimuksissa lisäävän imetysongelmien riskiä, ja vauvan hoitaminen on leikkaushaavan vuoksi hankalaa ensimmäisten vuorokausien aikana. Alatiesynnytyksen jälkeen varhainen vuorovaikutus, imetyksen aloittaminen ja vauvan hoitaminen onnistuvat paremmin. Varhaisen ihokontaktin merkitystä vuorovaikutuksen syntymisen ja imetyksen toteutumisen kannalta on tutkittu paljon viime vuosina, ja toimintakulttuuria muuttamalla se pystytään toteuttamaan usein myös keisarileikkauksen yhteydessä.

› Kuolema
Länsimaissa äitiyskuolema on harvinainen tapahtuma, ja helposti unohdetaan että edelleen myös korkean teknologian maissa äitejä kuolee raskauden ja synnytyksen komplikaatioihin. Useissa tutkimuksissa on todettu, että äitiyskuolleisuus on keisarileikkauksissa 3–4 kertaa yleisempää kuin alatiesynnytyksissä, kun huomioidaan vain synnytykseen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan liittyvät kuolemat.

› Pitkäaikaiskomplikaatiot

Alatiesynnytys lisää lantionpohjan vaurioitumisen ja siitä johtuvien laskeumien sekä virtsan tai ulosteen pidätyskyvyn heikkenemisen riskiä. Toisaalta näitä ongelmia esiintyy myös keisarileikkauksen jälkeen. Muita laskeumien ja inkontinenssin esiintyvyyttä lisääviä tekijöitä ovat mm. geneettinen kudostyyppi, tupakointi, ylipaino ja astma.

Keisarileikkausten pitkäaikaiskomplikaatiot ovat komplikaatioista vakavimpia. Kohtuun jää arpialue, joka ei ole yhtä luja kuin terve kudos. Tulevissa raskauksissa ja etenkin alatiesynnytyksissä kohdun arpialue voi revetä, riskin suuruus on eri tutkimusten mukaan 2–5 repeämää tuhatta aiemmin keisarileikkauksella synnyttänyttä kohti.

Istukan kiinnittymishäiriöiden riski lisääntyy keisarileikkauksen jälkeen sitä enemmän mitä useampia keisarileikkauksia on tehty.

Lue lisää: Nuorten naisten lihavuutta pitäisi hoitaa mahdollisimman varhain

Kroonista kipua keisarileikkauksen jälkeen kokee 12 % naisista. Vuotohäiriöitä, erityisesti kuukautisten jälkeistä tiputtelua, esiintyy usein vuosiakin keisarileikkauksen jälkeen leikkausarven seudusta.

Aiempaan keisarileikkaukseen on raportoitu liittyvän tulevissa raskauksissa suurentunutta kohdunulkoisen raskauden, sikiön kohdunsisäisen kuoleman ja istukan ennenaikaisen irtoamisen riskiä.

Synnytystavan vaikutus lapsen terveyteen

› Sopeutuminen kohdunulkoiseen elämään
Syntymä keisarileikkauksella lisää lapsen sai­rausriskiä sekä vastasyntyneisyyskaudella että myöhemmin lapsuudessa. Keisarileikkauksella syntyvän lapsen elimistö ei altistu synnytykseen liittyville välittäjäaine- ja hormonivaikutuksille, mikäli synnytys ei ole käynnissä. Keisarileikkauksella syntyvillä lapsilla todetaankin vastasyntyneisyyskaudella merkittävästi enemmän häiriöitä kohdunulkoiseen elämään sopeutumisessa, kuten ohimeneviä hengitysvaikeuksia ja hypoglykemiaan johtavia veren glukoosipitoisuuden säätelyongelmia. Syntymisen keisarileikkauksella on todettu myös lisäävän vastasyntyneen alilämpöisyyden riskiä ja jopa neonataalikuolleisuutta. Rintaruokinnan aloitus voi viivästyä keisarileikkauksen jälkeen, ja syntymätapa on liitetty myös lyhyempään imetyksen kestoon ja kiintymyssuhteen kehittymisen häiriöiden riskiin.

Keisarileikkauksella syntyvät lapset eivät tule kosketuksiin synnytyskanavan mikrobien kanssa. Äidin synnytyskanavan ja suoliston bakteereilla on keskeinen merkitys vastasyntyneen suolistomikrobiston muodostumisessa.

› Immunologinen kypsyminen
Keisarileikkauksella syntyneiden lasten immunologinen kypsyminen imeväisiässä on niin ikään poikkeavaa alateitse syntyneisiin lapsiin verrattuna. Suolistomikrobiston varhaisen koostumuksen, lapsen puolustusjärjestelmän kehityksen ja kroonisten sairauksien kehittymisen riskin välillä todetut yhteydet ovat viime aikoina olleet vilkkaan tutkimuksen kohteena. On mahdollista, että keisarileikkauksen aiheuttama varhaisen mikrobikontaktin häiriö lisää sairastumisriskiä myöhemmin lapsuudessa.

Keisarileikkauksella syntyminen on epidemiologisissa tutkimuksissa liitetty monien kroonisten immuunivälitteisten tai tulehduksellisten sairauksien sekä lihavuuden ja ylipainon kehittymisen riskiin.

› Lihavuuden kehittyminen
Synnytystapa näyttää olevan yhteydessä myös lihavuuden kehittymiseen. Havaittua yhteyttä saattaa kuitenkin sekoittaa äidin ylipaino tai lihavuus, jonka tiedetään lisäävän sekä keisarileikkauksen että lapsen ylipainon kehittymisen todennäköisyyttä.

› Immunologiset ja metaboliset vaikutukset
Toistaiseksi on epäselvää, millä mekanismeilla synnytystavan immunologiset ja metaboliset vaikutukset lapseen välittyvät. Sekä äidin ja sikiön hormoni- ja välittäjäainevasteet syntymän aikana että suolistoon muodostuva mikrobisto saattavat vaikuttaa lapsen immuunijärjestelmän ja aineenvaihdunnan ohjelmoitumiseen.

Yhteenveto

Hyvin hoidettu alatiesynnytys on sekä äidille ­että lapselle useimmissa tilanteissa turvallisin synnytystapa. Keisarileikkaus on tarpeen noin 10–15 %:ssa synnytyksistä äidin tai sikiön sairastavuuden vähentämiseksi, mutta leikkaus on epäfysiologinen synnytys sekä äidille että vastasyntyneelle. Äidin kannalta keisarileikkaukseen liittyy suurentunut komplikaatioriski alatiesynnytykseen verrattuna. Lapsen kannalta keisarileikkaukseen liittyy kohdunulkoiseen elämään sopeutumisen viivästymistä ja myöhemmin elämässä suurentunut sairauksien ja terveysongelmien riski.

Kirjoittajat:
Nanneli Pallasmaa
LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, perinatologi
TYKS

Samuli Rautava
LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi
Turun yliopisto ja TYKS, Lasten ja nuorten klinikka

Susanna Timonen
LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, perinatologi
TYKS

Kuva: Fotolia

Lääkärilehdessä julkaistu alkuperäinen, lyhentämätön artikkeli taulukoineen ja kirjallisuusviitteineen löytyy alla olevasta linkistä.