Ilmaston lämpeneminen voi lisätä harvinaisten patogeenien aiheuttamia vakavia infektioita. Esittelemme potilaan suostumuksella tapauksen, jossa hän sairastui vuoden 2021 kesähelteillä oikean alaraajan faskiittiin saatuaan tavanomaista lämpimämmästä Itämeren rantavedestä Shewanella algae -bakteerin. Tapaus on ensimmäinen Suomesta raportoitu, ja maailmallakin tämän bakteerin aiheuttama infektio on kuvattu erittäin harvinaiseksi.
Potilastapaus
Potilas on 81-vuotias omatoiminen mies, jolla on perussairauksina tablettihoitoinen diabetes, verenpainetauti ja hyperkolesterolemia. Hän on tupakoimaton, normaalipainoinen ja ikäisekseen hyvässä kunnossa.
Mies sai kesähelteillä oikeaan sääreen yksinkertaisen pretibiaalisen laseraation veneen tikkaista. Haava kontaminoitui, kun hän kahlasi poikkeuksellisen lämpimässä merivedessä. Tasan viikon kuluttua mies hakeutui sairaalapäivystykseen kuumeilun, huonovointisuuden ja säären punoituksen sekä kivun vuoksi.
Useimmiten infektioihin liittyy jokin altistava tekijä.
Potilas oli ensiapuun tullessaan asiallinen ja orientoitunut. Hemodynamiikka oli vakaa: RR 99/76 mmHg, syke 79/min, Hf 18, SpO 2 100 % ja lämpö 36,3 °C. Periferia oli lämmin.
Kliinisesti todettiin tyypillinen erysipelaksen kuva: oikeassa alaraajassa oli huomattava turvotus, punoitus ja kuumoitus. Iho oli ehjä säären keskikolmanneksen haavaa lukuun ottamatta.
Tulehdusarvoista CRP oli noussut arvoon 191 mg/l, mutta valkosolut olivat normaalitasolla 5,2 mg/l. Kreatiniiniarvo oli suurentunut 285 mg/l viitaten akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan.
Potilaalle aloitettiin keftriaksonilääkitys ja runsas nesteytys. Hänet otettiin sisätautien vuodeosastolle jatkohoitoon.
Vointi ei kohentunut vuodeosastolla ensilinjan antibioottihoidolla ja CRP nousi tasolle 300 mg/l. Veriviljelyissä todettiin anaerobinen Shewanella algae -bakteeri, jonka jälkeen konsultoitiin infektiolääkäriä. Antibiootti vaihdettiin meropeneemiksi epätyypillisen taudinaiheuttajan vuoksi herkkyysmäärityksiä odotellessa.
Laajakirjoisesta antibiootista huolimatta tulehdusarvot eivät laskeneet eikä alaraajan kliininen tilanne parantunut. Oikean nilkan ja jalkaterän magneettikuvassa todettiin lähinnä yleistä tulehdukseen sopivaa pehmytkudosten turvotusta. Vartalon tietokonekuvauksessa ei todettu muita infektiofokuksia. Hemodynamiikka pysyi osastolla vakaana.
Neljä päivää sairaalaan ottamisen jälkeen pyydettiin plastiikkakirurgin konsultaatio. Raaja oli käsittelyarka ja jalkaterän seutuun oli kehittynyt muutama nekroottinen rakkula (kuva 1A). Veneen tikkaista syntyneestä säären keskiosan haavasta erittyi hieman märkää. Nekrotisoivan faskiitin epäilyn vuoksi päätettiin edetä päivystykselliseen alaraajan kanavointiin leikkaussalissa.
Leikkaussalissa säären ja jalkaterän alueella todettiin kookkaat kudosnekroosit lihastasoon saakka. Kudosta poistettiin laajalti polven alapuolelta kohti jalkaterää. Reiden punoituksen vuoksi kanavoitiin myös reisilihasten väliset kalvorakenteet. Fascia latan alta valui sameaa tulehduseritettä reisilihasten välistä.
Seuraavana päivänä säären ja jalkaterän kudosnekroosi oli edelleen laajentunut, ja potilas joutui heti uuteen leikkaukseen. Bakteeriviljelyyn laitetuissa kudospaloissa kaikissa kasvoi Shewanella algae.
Potilaalle tehtiin yhteensä kuusi puhdistusleikkausta, joiden jälkeen infektiotilanne viimein rauhoittui. Viimeisimmän revision yhteydessä säären alueen kudospuutokset peitettiin ihonsiirteillä (kuva 1B). Reiden avaukset suljettiin suoraan.
Hoito erikoissairaanhoidossa kesti yhteensä 35 vuorokautta ja sisälsi toistorevisioita leikkaussalissa ja haavanhoitoa plastiikkakirurgian vuodeosastolla. Tehohoitoa ei tarvittu.
Alaraaja saatiin säästettyä ja potilas kotiutui osastolta rollaattorin kanssa käveleväksi. Kotiutuessa antibioottihoitona jatkui siprofloksasiini 500 mg x 2 suun kautta viikon ajan. Pienten haava-aukileiden hoito toteutui kotihoidossa ja terveysasemalla.
Potilas kävi kontrolleissa plastiikkakirurgian poliklinikalla. Kuukauden kuluttua kotiutumisesta todettiin vielä pieniä paikallishoitoa vaativia aukileita sekä osin lymfaattiseksi sopivaa alaraajaturvotusta (kuva 1C). Neljän kuukauden jälkeen rollaattori oli käytössä enää pitkillä matkoilla ja aukileet olivat lähes ummessa. Alaraajaturvotuksen hoito jatkui.
Pohdinta
Shewanella algae on gramnegatiivinen bakteeri, joka elää lämpimässä merivedessä (11 Ahmed N, Casey K, Liu E, Fune L. Necrotizing fasciitis of the lower extremity caused by Shewanella algae. Surg Infect 2013;14:165–6. doi:10.1089/sur.2012.068). Suvun bakteereja tunnetaan noin 30, mutta niistä vain Shewanella putrefaciensin ja algaen on todettu olevan patogeenisiä ihmiselle (22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020). Jälkimmäisen virulenssin on ajateltu johtuvan kuumuuden ja suolapitoisen ympäristön sietämisestä sekä kyvystä tuottaa hemolyyttisiä toksiineja (22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020,33 Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005;11:347–52. doi:10.1111/j.1469-0691.2005.01108.x).
Infektiot voivat olla vakavia, jopa amputaatioon johtavia pehmytkudosinfektioita (11 Ahmed N, Casey K, Liu E, Fune L. Necrotizing fasciitis of the lower extremity caused by Shewanella algae. Surg Infect 2013;14:165–6. doi:10.1089/sur.2012.068,22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020). Myös muita tehohoitoa vaativia septisiä infektioita, kuten meningiittiä, peritoniittia ja endokardiittia, on raportoitu (11 Ahmed N, Casey K, Liu E, Fune L. Necrotizing fasciitis of the lower extremity caused by Shewanella algae. Surg Infect 2013;14:165–6. doi:10.1089/sur.2012.068,33 Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005;11:347–52. doi:10.1111/j.1469-0691.2005.01108.x). Lievempinä infektioina on todettu korvatulehduksia (2–5). tai yleissairaus, kuten diabetes ja akuutti tai krooninen haava (11 Ahmed N, Casey K, Liu E, Fune L. Necrotizing fasciitis of the lower extremity caused by Shewanella algae. Surg Infect 2013;14:165–6. doi:10.1089/sur.2012.068,22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020,55 Vignier N, Théodose R, Barreau M ym. Human infection with Shewanella putrefaciens and S. algae: Report of 16 cases in Martinique and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 2013;89:151–6. doi:10.4269/ajtmh.13-0055).
Shewanella algae aiheuttaa tyypillisesti pehmytkudosinfektioita suorasta merivesikontaminaatiosta tai raa’asta mereneläviä sisältävästä ruoasta (1–6). Kirjallisuudessa on kuvattu vain yksittäisiä tapausselostuksia sen aiheuttamista infektioista.
Erään katsauksen mukaan vuosilta 1966–2008 löytyi 27 raportoitua tapausta (22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020). Toisen katsauksen mukaan kirjallisuudessa raportoituja tapauksia oli maailmalla 260 vuosina 1973–2013 (55 Vignier N, Théodose R, Barreau M ym. Human infection with Shewanella putrefaciens and S. algae: Report of 16 cases in Martinique and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 2013;89:151–6. doi:10.4269/ajtmh.13-0055). Molemmissa katsauksissa oli kuitenkin mukana sekainfektioita, eikä niissä pystytty luotettavasti erittelemään minkä Shewanella-patogeenin aiheuttama infektio oli kyseessä (22 Tsai MS, You HL, Tang YF, Liu JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12(6):e119-e124. doi:10.1016/j.ijid.2008.03.020,55 Vignier N, Théodose R, Barreau M ym. Human infection with Shewanella putrefaciens and S. algae: Report of 16 cases in Martinique and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 2013;89:151–6. doi:10.4269/ajtmh.13-0055). Pohjoisin Shewanella algaen aiheuttama alaraajan faskiitti on dokumentoitu New Yorkissa vuonna 2011 (11 Ahmed N, Casey K, Liu E, Fune L. Necrotizing fasciitis of the lower extremity caused by Shewanella algae. Surg Infect 2013;14:165–6. doi:10.1089/sur.2012.068).
Tässä tapauksessa Shewanella algaen aiheuttama nekrotisoiva pehmytkudosinfektio oli kliiniseltä kuvaltaan varsin hitaasti etenevä. Nekrotisoiva faskiitti ei välttämättä tule kliinikolle mieleen, sillä tyypillisesti faskiitti on nopeasti etenevä ja hemodynamiikkaa uhkaava infektio.
Suomessa raportoitiin vuoden 2018 hellekesän aikana kolme koleravibrion aiheuttamaa faskiittitapausta (77 Homsy P, Skogberg K, Jahkola T. Three cases of fulminant cellulitis caused by non-O1, non-O139 Vibrio cholerae in Southern Finland. Infect Dis 2020;52:506–10. doi:10.1080/23744235.2020.1756399). Ne voivat olla kliiniseltä kuvaltaan samankaltaisia Shewanella algaen aiheuttamien infektioiden kanssa (44 Myung DS, Jung YS, Kang SJ ym. Primary Shewanella algae bacteremia mimicking vibrio septicemia. J Korean Med Sci 2009;24(6):1192. doi:10.3346/jkms.2009.24.6.1192).
Vaikuttaa siltä, että harvinaisten patogeenien aiheuttamien vakavien pehmytkudosinfektioiden lisääntymiseen on varauduttava, kun ilmastomuutos lisää voimakkaita helteitä. Helteiden aikana esiintyvissä pehmytkudosinfektioissa on syytä pitää mielessä harvinaiset taudinaiheuttajat etenkin, jos potilas on ollut kontaktissa luonnonvesiin (88 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Ihoinfektiot. Käypä hoito -suositus 14.10.2021. www.kaypahoito.fi).
Suosittelemme plastiikkakirurgin konsultaatiota Shewanella algae -bakteerin tai muun harvinaisen taudinaiheuttajan aiheuttamissa infektioissa.
Toni Seppälä
LL, plastiikkakirurgiaan erikoistuva lääkäri
Tiina Jahkola
dosentti, plastiikkakirurgi
Hus, Tukielin- ja plastiikkakirurgia
Juttu on julkaistu aiemmin Lääkärilehden verkkosivuilla.
