Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus on suunnitelmallista, tavoitteellista ja monialaista terveydenhuollon ammattilaisten ohjaamaa toimintaa. Avaintekijöitä ovat potilaan tilan arviointi, fyysisen aktiivisuuden, liikuntaharjoittelun, ravitsemuksen sekä painonhallinnan ohjaus, poikkeavien veren rasva-arvojen ja kohonneen verenpaineen hoito sekä tupakoinnin lopettamisen sekä psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tukeminen.
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallisen kuntoutuksen hyödyistä on vahvaa tieteellistä näyttöä. Kuitenkin sen toteutus on edelleen puutteellista useissa Euroopan maissa. Suomessa (Kuopion seudun otos) vain noin 40 % (94/234) sydänpotilaista ohjattiin jonkinlaiseen sydänkuntoutukseen. Kuntoutukseen ohjatuista sinne hakeutui vain noin 80 % ja hakeutuneistakin vain hieman yli puolet osallistui valvottuun liikunnalliseen kuntoutukseen. Lähes 30 % sai ainoastaan kirjallista materiaalia. Kaiken kaikkiaan valvottua liikunnallista kuntoutusta sai vain 18 % sydänpotilaista. Sekä lainsäädäntö että valtakunnallisesti kattava ohjeistus sepelvaltimotautia sairastavien systemaattisesta kuntoutuksesta puuttuu Suomesta.
Suomen Fysioterapeutit ry julkaisi toukokuussa 2016 Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -suosituksen päivityksen, johon tämän artikkelin teksti perustuu. Suositus kuuluu Suomen Fysioterapeuttien näyttöön perustuviin Hyvä fysioterapia -käytäntöihin.
Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus
Liikuntapainotteiset sydänkuntoutusohjelmat ovat parantaneet potilaiden elämänlaatua ja vähentäneet merkittävästi sepelvaltimotaudista johtuvaa kuolleisuutta, sairastuvuutta sekä terveydenhuollon kustannuksia. Liikunnallinen kuntoutus on vaikuttanut suotuisasti myös muihin kuntoutuksen avaintekijöihin.
Avo- ja laitoskuntoutuksen välillä ei ole havaittu eroa kuolleisuudessa, sydäntapahtumissa tai vaaratekijöissä. Lisäksi yli 75-vuotiaat sydänpotilaat hyötyvät liikunnallisesta sydänkuntoutuksesta samoin kuin nuoremmat, vaikka iäkkäillä potilailla on useammin vaikea sepelvaltimotauti ja muita oheissairauksia.
Toteutuksen vaiheet
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallisessa kuntoutuksessa on tärkeää löytää oikea tasapaino liikunnan tehon ja turvallisuuden välillä. Sairauden kliininen kuva ratkaisee, koska kuntoutus aloitetaan. Vaikka kullekin potilaalle parasta aikataulua voi olla vaikea päättää etukäteen täsmällisesti, voidaan eri vaiheet hahmotella kansainvälisen jaon mukaisesti:
1. Sairaalavaihe: potilasopetus ja kuntouttavat toimenpiteet sairaalassa akuuttihoitovaiheen aikana
2. Toipilasvaihe: kuntoutusohjelmat kotiutusta seuranneiden 2–16 viikon aikana
3. Kunnon ylläpitovaihe: kuntoutusohjelmat toipilasvaiheen jälkeen ja aktiivisuuden säilyttäminen omaehtoisella terveysliikunnalla läpi elämän
Yksilöllisinä tavoitteina voivat olla esimerkiksi liikuntaan liittyvän pelon tai ahdistuksen lieventyminen, kestävyys- ja lihaskunnon kohentuminen, fyysiseen toimintakykyyn liittyvien rajoitteiden vähentyminen, fyysisesti aktiivisen elämäntavan omaksuminen, työhön paluu tai työssä jatkaminen. Potilaan kestävyyskunto lähtötilanteessa on suositeltavaa arvioida kliinisellä rasituskokeella tai kuuden minuutin kävelytestillä. Myös muunlaista fyysisen toimintakyvyn testaamista voi harkita yksilöllisten tarpeiden, tavoitteiden, sairauden tilan ja muiden esitietojen perusteella.
Sairaalavaiheessa liikunnallinen kuntoutus on ensisijaisesti liikkeelle aktivointia. Siitä vastaa koulutettu henkilökunta, joka laatii liikunnallisen kuntoutuksen jatkosuunnitelman. Potilaan kanssa tulee keskustella kuntoutuksen toteuttamisesta ja harjoitustehoista ennen kotiutumista, jotta hän voi jatkaa harjoittelua omatoimisesti.
Potilaan tulee saada myös selkeät, hänelle henkilökohtaisesti laaditut kirjalliset ohjeet, ja niiden ymmärtäminen tulee varmistaa käymällä ohjeet läpi yhdessä potilaan kanssa. Tämän voi tehdä paikallisen käytännön mukaisesti joko lääkäri, hoitaja tai fysioterapeutti. Ohjeiden antajan tulee myös varmistaa, että kuntoutus käynnistyy suunnitellusti. Sydänliiton tuottamat valtakunnalliset liikuntasuositukset ovat kaikkien ammattilaisten käytössä.
Nykyiset lyhyet hoitoajat ja kotiutuminen jopa suoraan sydänvalvomosta asettavat kuitenkin rajoituksia sairaalassa tapahtuvalle kuntoutuksen aloittamiselle. Riski liikunnallisen kuntoutuksen toteutumatta jäämiselle on suuri, joten hoitopolkujen kehittäminen on tärkeää.
Aloitus pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen jälkeen
Akuutin sydäntapahtuman jälkeen liikunnallisen kuntoutuksen voi aloittaa pallolaajennusta seuraavana päivänä, mikäli sydänlihaksen vaurio on pieni eikä toimenpiteestä ole aiheutunut komplikaatioita. Liikunnallinen kuntoutus aloitetaan kuitenkin varovasti, mikäli potilaalla on merkittäviä rytmihäiriöitä tai muita oireita tai jos hänelle on kehittynyt huomattava sydänlihasvaurio. Suuren tai komplisoituneen sydänlihasvaurion jälkeen kuntoutus aloitetaan kliinisen tilan vakiinnuttua. Aktiivisuutta lisätään sen jälkeen maltillisesti oireet huomioiden.
Suunniteltuun ohitusleikkaukseen tuleva potilas todennäköisesti hyötyy leikkausta edeltävästä 2–8 viikon kestävyysharjoittelujaksosta. Ohitusleikkauksen jälkeen tulee huolehtia potilaan mobilisoinnista sekä siitä, että liikuntaohjaus jatkuu myös sairaalasta pääsyn jälkeen.
Toipilasvaiheessa potilaalle tulee tarjota perusteellista liikuntaohjausta ja kannustusta säännölliseen liikuntaan. Hänen tulee saada mahdollisuus liikkua ohjatusti vähintään muutaman kerran (mieluiten 6–10), jotta hänelle voidaan laatia sopiva liikuntaohjelma.
Myös kunnon ylläpitovaiheessa potilaalla tulee olla tarvittaessa mahdollisuus osallistua liikunnalliseen kuntoutukseen. Tällöin tavoitteena on oppia ja rohkaistua liikkumaan säännöllisesti, riittävän kuormittavasti ja turvallisesti. Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun yhteenlasketun energiankulutuksen tulisi olla 1000–2000 kcal viikossa. Jokainen harjoituskerta tulisi aloittaa ja lopettaa 5–15 minuutin verryttelyllä, erityisesti kun harjoitellaan kylmässä.
Kuntoutuksessa tuetaan liikunnallisen elintavan syntymistä ja säilymistä lopun ikää. Mahdolliset muutokset kliinisessä tilassa, oireissa ja lääkityksessä huomioidaan tapauskohtaisesti.
Sydänkuntoutukseen osallistuminen ja sitoutuminen
Vaikka sydänkuntoutusta olisi tarjolla, siihen ei välttämättä osallistuta tai sitouduta. Kuntoutuksesta kieltäytymisen syitä ovat esimerkiksi pitkä matka kuntoutuspaikkaan, ajan puute ja se, ettei kuntoutusta mielletä tarpeelliseksi. Hyviksi havaittuja keinoja sitoutumisen edistämiseksi ovat liikuntasuunnitelma, säännölliset tapaamiset kuntoutushenkilökunnan kanssa ja omatoiminen aktiivisuuden seuranta. Yleisimmät syyt kuntoutusohjelman keskeyttämiseen ovat ajan puute ja tilanteeseen nähden epäsopiva – joko liian vaativana, tehottomana tai muuten tarpeettomana pidetty – harjoitusohjelma.
Suomessa tätä nykyä toimiva liikuntaa sisältävä kuntoutus, johon potilaita voidaan tarpeen mukaan ohjata, on esimerkiksi ryhmämuotoinen TULPPA-avokuntoutus, jonka Sydänliitto on suunnitellut terveyskeskuksille. Toinen käytännöllinen toimintamalli on Sydänliiton tuottama Sepelvaltimotautipotilaan liikuntapolku, jossa alueelliset toimijat voivat rakentaa oman liikuntapolkunsa. Se tuo liikunnallisen kuntoutuksen ryhmät näkyväksi osaksi kuntoutustarjontaa, jolloin potilaat on helppo ohjata liikuntaryhmiin. Myös Kela järjestää sepelvaltimotautia sairastaville kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja työ- ja toimintakyvyn palauttamiseksi. Kuntoutushenkilöstö tukee potilaan motivaatiota seuraamalla liikuntaohjelman toteutumista olennaisena osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa.
Lääkkeet ja liikunnallinen kuntoutus
Liikunnallisen kuntoutuksen positiiviset terveysvaikutukset voidaan saavuttaa sepelvaltimotaudin lääkehoitojen myönteisten vaikutusten lisänä. Liikunnallinen kuntoutus voidaan toteuttaa suositusten mukaisesti, vaikka potilas on yksilöllisessä lääkehoidossa. Tavallisesti beetasalpaajalääkitys vaimentaa normaalia sykkeennousua ja hieman myös verenpainevastetta rasituksessa. Beetasalpaaja saattaa aiheuttaa erityisesti liikuntasuorituksen alussa väsymyksen tunnetta jaloissa, koska se hillitsee lihasverenkierron lisääntymistä. Näiden vaikutusten vuoksi lääkeannos tulisi optimoida kullekin potilaalle sopivaksi ja suosia selektiivisiä beetasalpaajia. Mikäli potilaalle tehdään rasituskoe beetasalpaajalääkityksen aikana, lääkkeen vaikutus syketasoon voidaan huomioida säädettäessä kuormitusta sykkeen avulla.
Huomionarvoista on, että beetasalpaajat eivät välttämättä nykyään kuulu oireettoman stabiilin sepelvaltimotaudin hoitoon. Jos ne haittaavat liikuntaa, niiden lopettamista voi harkita, mikäli mahdollisesti sairastetusta sydäninfarktista on kulunut yli vuosi, systolinen funktio on säilynyt eikä lääkkeelle ole muuta tarvetta.
Statiinit ovat tavallinen osa sepelvaltimotautipotilaiden lääkitystä. Keskeisin statiinien käyttöä rajoittava sivuoire on lihaskipu. Vaikka vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, ongelma on merkittävä käyttäjien suuren määrän vuoksi. Statiinit saattavat voimistaa myös liikunnan aikaisia lihaskipuja ja kreatiinikinaasipitoisuuden nousua. Lihasoireiden syy tulee selvittää, jotta liikuntaa ja lääkehoitoa voidaan jatkaa turvallisesti. Todennäköisesti toiset potilaat ovat perinnöllisistä syistä toisia alttiimpia statiinilääkityksen aiheuttamille lihaskivuille.
Lopuksi
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus on kliinisesti vaikuttavaa ja myös kustannusvaikuttavaa yhdistettynä muuhun tavanomaiseen hoitoon. Jotta kuntoutuksen käytännön toteutuminen varmistuisi, tiedonkulkua ja koulutusta tulisi tehostaa kaikilla hoitoketjun tasoilla erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.
Yksilöllinen liikuntaohjaus on näyttöön perustuva tapa aktivoida potilas arjen fyysiseen aktiivisuuteen. Potilaan säännöllistä liikkumista ja sen lisäämistä tukevat selkeä tavoitteen määrittely, nousujohteinen harjoitteluohjelma, potilaan omien mieltymysten huomioiminen, mahdollisuus tarvittavien liikuntatilojen käyttöön ja harjoitusohjelman toteutumisen seuranta vaikkapa kiihtyvyysanturiteknologiaan perustuvia aktiivisuusmittareita käyttäen.
Kuntoutukseen tulisi kehittää uusia, potilaiden yksilölliset tavoitteet huomioivia avomuotoisia toimintamalleja. Esimerkkinä tästä on Sydänliiton tuottama Sepelvaltimotautipotilaan liikuntapolku -malli, jossa sekä terveydenhuollon että liikunta-alan ammattilaisten osaamista hyödynnetään paikallisissa palvelurakenteissa. Se voisi jatkossa toimia koko valtakunnan kattavana toimintamallina ohjeineen ja työkaluineen.
Poliittisen päätöksentekojärjestelmän tulee olla vastaanottavainen tiedolle kustannusvaikuttavista toimintatavoista ja tukea terveydenhuoltoa hoitoketjujen kehittämisessä, jotta kaikki sepelvaltimotautipotilaat saavat mahdollisuuden täysipainoiseen liikunnalliseen kuntoutukseen.
Kirjoittajat:
Arto J. Hautala
FT, dosentti, fysioterapeutti, yliopistotutkija
Oulun yliopisto
Annukka Alapappila
TtM, fysioterapeutti, liikunta-asiantuntija
Suomen Sydänliitto
Hanna Häkkinen
fysioterapeutti YAMK, kehittämisasiantuntija
Suomen Fysioterapeutit
Jyrki Kettunen
TtT, dosentti, fysioterapeutti, vanhempi tutkija
Yrkeshögskolan Arcada Ab
Jari Laukkanen
LT, dosentti, osastoylilääkäri, kardiologian erikoislääkäri
Keski-Suomen keskussairaala
Leena Meinilä
fysioterapeutti
KYS
Kai Savonen
LT, LitM, TtM, dosentti, liikuntalääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri
Kuopion liikuntalääketieteen tutkimuslaitos
Kuva: Fotolia
