Rahapeliriippuvuus on toiminnallinen riippuvuus, jonka ominaispiirteet ovat paljolti päihderiippuvuuksien kaltaisia. Tämän katsauksen tavoitteena on esitellä rahapeliriippuvuus riippuvuussairautena sekä uudistettu ICD-11-tautiluokitus ja sen merkitys käytännön työssä.
Katsauksessa esitellään lisäksi rahapelaamisen puheeksioton käytännön malli, saatavilla olevia tuki- ja hoitomuotoja sekä ammattilaisten osaamisen vahvistamiseksi rakennetut koulutukset. Pohjana toimivat Lääkärilehdessä vuosina 2012 ja 2014 julkaistut katsaukset aiheesta (11 Lahti T, Castrén, Tenhola H, Heinälä P, Alho H. Rahapeliriippuvuutta voidaan hoitaa. Suom Lääkäril 2012:67:413–6.,22 Castrén S, Salonen AH, Alho H, Lahti T. Rahapeliriippuvuuden diagnostiikka muutoksessa. Suom Lääkäril 2014;69:469-72.).
Rahapelaaminen riippuvuussairautena
Rahapeliriippuvuus on toiminnallinen riippuvuus, jolla on samankaltaisuuksia aineriippuvuuksien kanssa (33 Rash, CJ, Weinstock J, Van Patten R. A review of gambling disorder and substance use disorders. Subst Abuse Rehabil 2016;7:3–13.). Riippuvuussairauksissa toiminta saa aikaan muutoksia aivojen mielihyväalueiden toiminnassa ja rakenteissa samalla tavoin kuin aineet aineriippuvuuksissa. Rahapelaaminen, kuten muukin mielihyvää tuottava toiminta, vapauttaa dopamiinia aivoissa, ja tämä ohjaa oppimista ja käyttäytymistä.
Muut samanaikaisesti ilmenevät riippuvuushäiriöt ovat tyypillisiä.
Rahapeliriippuvuuden kehittyessä pelaajan jatkaessa toistuvasti pelaamistaan aivot ikään kuin yliherkistyvät pelaamisen tuottamalle mielihyvälle. Riippuvuuden kehityttyä pienikin pelaamiseen viittaava ärsyke tai vihje saa aikaan ”dopamiinimyrskyn”. Tämän kokemuksen tiedetään altistavan pelaajan retkahdukselle (44 Potenza M. How central is dopamine to pathological gambling or gambling disorder? Front Behav Neurosci 2013;7:206.).
Yhteisiä piirteitä erityisesti alkoholiriippuvuuden kanssa ovat kontrollin menetys, sietokyvyn kasvu, vieroitusoireet, kielteiset seuraukset sekä jatkuva pelaamisen tai alkoholin ajattelu. Liitetaulukossa 1 on kuvattu rahapeliriippuvuuden ja alkoholiriippuvuuden yhtäläisyyksiä.
Rahapeliriippuvuuden erityispiirre on voittojen ja tappioiden psykologinen vaikutus pelaamisen jatkumoon ja kierteen kehittymiseen. Kun pelaaminen on kehittynyt riippuvuuden tasolle, sitä on vaikea kontrolloida. Niin kutsutussa kuumassa tilassa pelaajan ajantaju ja looginen päättelykyky häiriintyvät (55 Ladouceur R, Lachance S. Overcoming your pathological gambling. Therapist Manual. Oxford Press 2007. Castrén S, Kuronen K, suom. Rahapeliriippuvuus hallintaan. Terapeutin manuaali. Opas 41. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.).
Rahapeliongelman ja -riippuvuuden kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat psykologisten tekijöiden lisäksi miessukupuoli, nuorempi ikä ja heikko sosioekonominen asema (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.). Muita tekijöitä ovat pelaamiselle altistuminen, pelien tarjonta ja markkinointi. Erityinen riski hallitsemattoman pelaamisen kehittymiselle näyttäisi olevan pelaaminen internetissä, jossa se on mahdollista kaikkina vuorokauden aikoina (77 Gainsbury SM. Online gambling addiction: the relationship between internet gambling and disordered gambling. Curr Addict Rep 2015;2:185–93.,88 Lawn S, Oster C, Riley B, Smith D, Baigen M, Rahamathulla M. A literature review and gap analysis of emerging technologies and new trends in gambling. Int J Environ Res Public Health 2020;17:744.). Suomessa internetin välityksellä pelaaminen on lisääntynyt tuntuvasti viime vuosina (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.).
Muut samanaikaisesti ilmenevät riippuvuushäiriöt ovat tyypillisiä (99 Dowling NA, Colishaw S, Jackson AC, Merkouris SS, Francis KL, Christensen DR. Prevalence of psychiatric co-morbidity in treatment-seeking problem gamblers: a systematic review and meta-analysis. Aust NZ J Psychiatry 2015;49:519–39.). Alkoholin tai muiden päihteiden käyttö pelatessa on selkeä riskitekijä (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.). Päihteiden käyttö pelitilanteessa saattaa aiheuttaa impulssikontrollin heikkenemistä, jolloin pelaamisen hallinta usein häviää ja pelaaminen kiihtyy tai jatkuu.
Niin ikään mielenterveyden häiriöt, erityisesti mielialahäiriöt, ahdistuneisuus, heikot ongelmanratkaisukeinot ja biologiset ja neurobiologiset taustatekijät tunnistetaan peliongelman kehittymisen riskitekijöiksi (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.,1010 Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction 2002; 97:487–99.). Erityisesti Parkinsonin taudin hoidossa käytettävät dopamiiniagonistilääkkeet kasvattavat hallitsemattoman pelaamisen riskiä. Myös impulssikontrollin vaikeuksiin liittyvät häiriöt, kuten ADHD, sekä persoonallisuushäiriöt altistavat ongelmalliselle rahapelaamiselle (1010 Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction 2002; 97:487–99.).
Itsetuhoisuudella, joka ilmenee itsemurha-ajatuksina, itsemurhana tai sen yrityksenä, tiedetään myös olevan yhteys rahapeliriippuvuuteen. Suomessa peliriippuvuuteen hoitoa hakevien keskuudessa itsemurhaa yrittäneitä oli 8 % ja itseään vahingoittaneita oli 13 % (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.). Suoraa yhteyttä rahapeliriippuvuusdiagnoosin saamisen ja itsemurhan tekemisen välillä ei ole vielä tutkittu.
Muutoksia tautiluokituksessa
Taustatekijöiden samankaltaisuus päihderiippuvuuksien kanssa on vaikuttanut siihen, että vuoden 2013 DSM-tautiluokituksessa (1111 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos. American Psychiatric Publishing 2013.) rahapeliriippuvuus luokiteltiin toiminnalliseksi riippuvuudeksi ja siirrettiin luokkaan riippuvuushäiriöt. Uudistetussa Maailman terveysjärjestön (WHO) ICD-11-tautiluokituksessa rahapelaaminen on luokiteltu samaan luokkaan aineriippuvuuksien kanssa (1212 WHO. ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems, 11. painos. World Health Organization 2019.), kun se aikaisemmin oli luokiteltuna impulssikontrollin häiriöiden luokkaan (ICD-10: F63.0).
Muut muutokset aikaisempaan pelihimodiagnoosiin ovat pelialustan (verkko tai verkon ulkopuolinen pelaaminen) lisäys, pelaamisen jatkumon tarkennus (jatkuvaa, kausittaista tai toistuvaa) ja pelaamisen keston täsmennys. Kyseiset lisäykset antavat tarkemman ymmärryksen pelaamisesta ja vaikuttavat myös hoidon suunnitteluun (muun muassa verkkopelaamisen estojen käyttö tukitoimina).
Uusina mukana ovat myös rahapelaamisen aiheuttamat ongelmat perheessä. Tämä lisäys antaa lääkärille mahdollisuuden kartoittaa potilaan tilannetta tarkemmin ja ohjata niin potilas kuin läheinen tarvittavan tuen piiriin. Lisäyksenä on myös riskialtis pelaaminen, rahapeliriippuvuutta lievempi oirekuva. Tämän muutoksen ansiosta voidaan olettaa, että myös lievemmän häiriön tunnistaminen paranee, minkä voisi toivoa lisäävän avun piiriin ohjaamista.
Taulukossa 1 on alustava suomennos ICD-11-kriteereille. WHO on julkaissut uuden ICD-11-tautiluokituksen, mutta sen virallisen suomennoksen aikataulusta ja käyttöönotosta ei ole vielä tehty päätöstä.
Muutokset toivat mukanaan myös kriteerit digipeliriippuvuudelle. Digipelaamisessa tavoitteena ei ole voittaa rahaa vaan viihtyä. Hallitsemattoman pelaamisen riskitekijät ja seuraukset ovat kuitenkin samankaltaisia kuin rahapeliriippuvuudessa (1313 Männikkö N, Ruotsalainen H, Tolvanen A, Kääriäinen M. Problematic gaming is associated with some health-related behaviors among Finnish vocational school students. Int J Ment Health Addict 2020;18:993–1007.) ja diagnostiset kriteerit ovat hyvin yhdenmukaiset. Raha- ja digipeliriippuvuuksien eroja ja yhtäläisyyksiä kuvaillaan tarkemmin Peliriippuvuudet-kirjassa (1414 Alho H, Aalto M, Castrén S, Pajula M, toim. Peliriippuvuudet. Duodecim 2022.).
Esiintyvyys ja haitat
Suomalaisten rahapelaamisen liittyvien väestötutkimusten mukaan noin 3 %:lla on rahapeliongelma, noin 1,6 %:lla ongelmapelaamista ja 1,4 %:lla on todennäköinen rahapeliriippuvuus. Riskitasolla pelaavia on noin 11 prosenttia (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.). Suomen esiintyvyysluvut ovat kansanvälisesti vertailtuna keskitasoa (1515 Williams RJ, Volberg RA, Stevens RMG. The population prevalence of problem gambling: Methodological influences, standardized rates, jurisdictional differences, and worldwide trends. Report prepared for the Ontario Problem Gambling Research Centre and the Ontario Ministry of Health and Long Term Care 2012. opus.uleth.ca/bitstream/handle/10133/3068/2012-PREVALENCE OPGRC%20(2).pdf).
Rahapeliriippuvuus on suuresti alidiagnosoitu sairaus. Tähän viittaa Ruotsissa tehty tutkimus, jossa todettiin, että diagnooseja oli tehty vain noin kymmenesosa arvioituun esiintyvyyteen verrattuna (1616 Håkansson A, Karlsson A, Widinghoff A. Primary and secondary diagnoses of gambling disorder and psychiatric comorbidity in the Swedish health care system– a register study. Front Psychiatry 2018;9:426). Suomessa tehtyjen väestökyselyjen perusteella esiintyvyys on noin 1,4 %. Rekisteripohjaisten tietojen (pelihimo) kartoittaminen on aloitettu, mutta tiedot eivät ole vielä käytettävissä.
Ongelmallisesta pelaamisesta koituvat haitat ovat monisyisiä ja koskettavat niin pelaajaa, hänen lähipiiriään kuin ympäröivää yhteiskuntaakin (1717 Langham E, Thorne H, Browne M ym. Understanding gambling related harm: a proposed definition, conceptual framework, and taxonomy of harms. BMC Public Health 2015;16:8.). Jo avun piirissä olevilla pelaajilla tyypillisimpiä ovat taloudelliset ja tunnetason haitat, terveyshaitat ja ihmissuhteisiin liittyvät haitat sekä itsemurhayritykset (66 Salonen AH, Lind K, Hagfors H, Castrén S, Kontto J. Rahapelaaminen, peliongelmat ja rahapelaamiseen liittyvät asenteet ja mielipiteet vuosina 2007–2019 – Suomalaisten rahapelaaminen 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 18/2020.,1818 Wardle H, Mc Manus S. Suicidality and gambling among young adults in Great Britain: results from a cross-sectional online survey. Lancet Public Health 2021;6:E39–49.). Haitat ovat selkeästi sitä suurempia mitä vakavampi rahapeliongelma on (1717 Langham E, Thorne H, Browne M ym. Understanding gambling related harm: a proposed definition, conceptual framework, and taxonomy of harms. BMC Public Health 2015;16:8.).
Rahapeliriippuvuus on suuresti alidiagnosoitu sairaus.
Suomessa on noin 790 000 henkilöä, joiden lähipiirissä esiintyy ongelmallista pelaamista. Läheisten kokemat haitat ovat hyvin samankaltaisia kuin pelaajien (1919 Castrén S, Lind K, Hagfors H, Salonen AH. Gambling-related harms for affected others: a Finnish population-based survey. Int J Environ Res Public Health 2021;18:9564.). Yhteiskunnan tasolla haitat tulevat näkyviksi esimerkiksi terveys- ja sosiaalipalvelujen käytössä, talous- ja velkaneuvontapalveluissa ja lastensuojelutyössä sekä järjestyksenpidon ja oikeuslaitoksen tasolla (rahapelirikokset, oikeudenkäynnit) (2020 Lind K, Hellman M, Obstbaum Y, Salonen AH. Associations between gambling severity and criminal convictions: implications for the welfare state, Addict Res Theory 2021;29:519–30,).
Puheeksiotto ja tunnistaminen
Rahapeliongelman varhainen tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta haitat eivät pääse kehittymään laajoiksi (2121 Neophytou K, Theodorou M, Theodorou C, Artemi TF, Panayiotou G. Population screening of gambling behavior: Playing to escape from problems may be a key characteristic of at-risk players. Front Psychiatry 2021;12:690210.). Rahapelaamisesta on hyödyllistä kysyä potilaalta neutraaliin sävyyn esimerkiksi muiden riippuvuushäiriöiden kartoituksen muassa. Ongelman tunnistaminen on haastavaa, sillä se ei useinkaan välity henkilön olemuksesta. Tunnistamista vaikeuttaa usein myös se, että pelaaja ei ole vielä motivoitunut tai valmis myöntämään itselleenkään ongelman olemassaoloa (2222 Johansen AB, Helland PF, Wennesland DK, Henden E, Brendryen H. Exploring online problem gamblers' motivation to change. Addict Behav Rep 2019;10:100187.), vaan elää uskomuksessa, että voisi korjata tilannetta jatkamalla pelaamista ja voittamalla hävityt rahat takaisin (55 Ladouceur R, Lachance S. Overcoming your pathological gambling. Therapist Manual. Oxford Press 2007. Castrén S, Kuronen K, suom. Rahapeliriippuvuus hallintaan. Terapeutin manuaali. Opas 41. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.).
Rahapeliongelmaan haetaan apua vähäisesti ammattilaisilta. Tyypillisesti hakeudutaan oma-aputyyppisen tuen pariin (2323 Hing N, Russell AM, Gainsbury SM, Blaszczynski A. Characteristics and help-seeking behaviors of Internet gamblers based on most problematic mode of gambling. J Med Internet Res 2015;17:e13.) ja usein vasta silloin kun ongelmat ovat jo tuntuvia (2424 Bellringer M, Pulford J, Abbott M, DeSouza R, Clarke D. Problem gambling – barriers to help seeking behaviours. Auckland 2008. www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/barriers-help-seeking-behaviours.pdf). Hoitoon hakeutumisen esteitä ovat häpeä, leimautumisen pelko ja tietämättömyys hoidon sisällöstä (2525 Suurvali H, Cordingley J, Hodgins D, Cunningham J. Barriers to seeking help for gambling problems: a review of the empirical literature. J Gambl Stud 2009;25:407–24.).
Puheeksiottotilanteessa on hedelmällistä käyttää työotteena motivoivaa haastattelua, jonka peruspilarit ovat yhteistyö, hyväksyntä, myötätunto ja rohkaisu (2626 Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009;37:129–40.). Rahapelaamisen puheeksiotto noudattaa alkoholinkäytön puheeksiotosta tuttua toimintatapaa. Kyseeseen voi tulla yhden kerran puheeksiotto tai kolmen käyntikerran mini-interventio. Taulukossa 2 esitetään Rahapelaaminen puheeksi -oppaassa esitellyt tuen antamisen vaiheet.
Tuki ja hoito
Rahapeliriippuvuuden hoitoa suunniteltaessa on tärkeää huomioida mahdolliset muut liitännäisoireet sekä usein kuormittava taloudellinen tilanne. Rahapeliriippuvuutta ja muita ongelmia on mahdollista hoitaa samanaikaisesti, mutta mielialahäiriöiden ja etenkin masennuksen kohdalla (mukaan lukien itsemurhan riski) on tärkeää pohtia, onko potilaalla riittävästi voimavaroja rahapeliongelman käsittelyyn (55 Ladouceur R, Lachance S. Overcoming your pathological gambling. Therapist Manual. Oxford Press 2007. Castrén S, Kuronen K, suom. Rahapeliriippuvuus hallintaan. Terapeutin manuaali. Opas 41. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.).
Taloustilanteen selvittely on myös tärkeää tehdä. Tarvittaessa potilas ohjataan sosiaalityöntekijälle tai velkaneuvontaan. Selvittämätön taloustilanne on riski pelaamisen jatkumiselle (2626 Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009;37:129–40.). Pelaajan tilannetta arvioitaessa on syytä suunnitella hoito yksilöllisesti sekä huomioida myös pelaajan läheiset ja tarjota tukea myös heille. Usein pelaaja toipuu ja sitoutuu hoitoon paremmin, kun hänellä on lähipiirin tuki (2727 Heiskanen M. Financial recovery from problem gambling: problem gamblers’ experiences of social assistance and other financial support. J Gambl Issues 2017;35:24–48.). Osa potilaista hyötyy tapaamisista kasvokkain, joillekin sopii paremmin netin välityksellä tarjottava tuki (3030 Palomäki J, Heiskanen M. Castrén S. Online 8-week cognitive therapy for problem gamblers: the moderating effects of depression symptoms and perceived financial control. J Behav Addict 2022;11:75–87.).
Myös läheisten tukeen ja hoidon tarpeeseen on kiinnitetty huomiota. Hiljattain valmistunut systemaattinen katsaus vaikuttavista malleista antaa pohjaa läheisten tuen rakentamiselle Suomessa (3131 Edgren R, Pörtfors P, Raisamo S, Castrén S. Treatment for the concerned significant others of gamblers: a systematic review. J Behav Addict 2022;11:1–25.). Tällä hetkellä tarjolla on pääasiassa vertaistukea.
Lääkkeellisiä tukihoitoja on tutkittu, mutta lievää vastetta on saatu vain opioidinsalpaajilla (3232 Alho H, Mäkelä N, Toivonen L, Isotalo J, Ollikainen J, Castrén S. Intranasal as needed naloxone in the treatment of gambling disorder: a randomized control trial. Addict Behav 2022;125:107127.). Lääkehoitoa harkittaessa on tärkeää seurata mahdollisia haittavaikutuksia.
Rahapeliriippuvuuden Käypä hoito -suositus on valmistumassa viimeistään vuonna 2023. Tämän katsotaan antavan hyviä suuntaviivoja rahapeliongelman kokonaisvaltaisen tuen ja hoidon suunnitteluun ja käytäntöön jalkauttamiseen.
Käytännön työn tueksi
Palvelujen saatavuus on vielä hajanaista. Liitetaulukossa 2 on esitetty internetistä löytyvät tukipalvelut, vertaistukea tarjoavat sekä taloudellisen tilanteen selvittelyssä auttavat tahot.
Tarve ammattilaisten osaamisen kehittämiseen on tunnistettu. Vuonna 2016 tehty rahapelaamiseen liittyvän osaamisen kartoitus osoitti, että niin lääkärit kuin hoito- ja sosiaalialan ammattilaiset tunnistivat puutteita osaamisessaan ja heillä oli tarpeita lisätietojen saamiseksi (3333 Castrén S, Alho H, Salonen AH. Rahapeliongelma sosiaali- ja terveydenhuollossa – ammattilaisten näkemyksiä. Yhteiskuntapolitiikka 2016;81:418–28.). Osaamisen vahvistamiseen on panostettu ja koulutuksia on tarjolla (liitetaulukko 3). Lisäksi hiljattain julkaistu Peliriippuvuudet-oppikirja tarjoaa entistä vankempaa ammatillisen osaamisen tukea (1414 Alho H, Aalto M, Castrén S, Pajula M, toim. Peliriippuvuudet. Duodecim 2022.).
Lopuksi
Tietämys ja tilannekuva rahapeliriippuvuusilmiöstä Suomessa ja maailmalla on viime vuosien aikana kehittynyt isoin harppauksin eteenpäin. Uudet diagnostiset kriteerit ovat tarkentuneet, ja rahapeliriippuvuuden rinnastaminen päihdehäiriöihin helpottanee asian tunnistamista, hoitoonohjausta ja hoitopalvelujen parantamista. Rahapelaamisen puheeksioton vaiheet ovat lyhyt seula, haittojen kartoittaminen ja muutokseen motivointi.
Viime vuosina varhaiseen tunnistamiseen ja koulutukseen on panostettu ja erilaista koulutustarjontaa on lisätty. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla on tärkeä rooli rahapeliongelman tunnistamisessa ja hoidossa. Varhaisella ongelman tunnistamisella voidaan helpottaa hoitoon hakeutumista ja ehkäistä rahapelaamisesta aiheutuvia haittoja.
Sari Castrén
FT, psykologi
Selvittämätön taloustilanne on riski pelaamisen jatkumiselle.
dosentti, psykologia, erityisesti riippuvuushäiriöt, Turun yliopisto
dosentti, kansanterveystiede, Helsingin yliopisto
tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Hyvinvointivaikuttajat-osasto, Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen -yksikkö, Rahapelihaitat-tiimi
Susanna Raisamo
TtT
dosentti, kansanterveystiede, Tampereen yliopisto
tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Hyvinvointivaikuttajat-osasto, Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen -yksikkö, Rahapelihaitat-tiimi
Hannu Alho
emeritusprofessori
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
Artikkeli on julkaistu aiemmin Lääkärilehden verkkosivuilla.
Liitetaulukko 3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen järjestämiä koulutuksia
