Muistisairauslääkkeiden käyttäjien määrän ja kulutuksen on raportoitu kasvaneen voimakkaasti niiden markkinoille tulon jälkeen (11 Maaniemi K, Raitasalo R. Dementialääkkeiden käyttö yleistyy nopeasti. Kelan Tutkimusblogi 2017. tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/3811,22 Virta L. Dementialääkkeiden käyttö yleistyy – hinnat halpenevat ja peruskorvaukset laajenevat. SIC! 2013;(2). sic.fimea.fi/2_2013/dementialaakkeiden_kaytto_yleistyy ). Erityisen huolestuttavalta vaikuttaa käytön voimakas kasvu 90 vuotta täyttäneillä, joista vuonna 2015 noin joka neljäs käytti muistisairauslääkkeitä. Suomessa lääkkeiden määrääminen muistisairauksiin on myös viime vuosikymmenellä ollut moninkertaista verrattuna muihin Pohjoismaihin (33 Health Statistics for the Nordic countries. Nomesco Nordic Medico-Statistical Committee 108:2017. norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:1148509/FULLTEXT05.pdf).
Iäkkäimmät muistisairauksia sairastavat ovat lähtökohtaisesti hyvin hauras potilasryhmä ja he ovat usein monisairaita ja monilääkittyjä (4–6). Muistisairauslääkkeiden kulutuksen ja kustannusten voimakkaan muutoksen takia niiden käytön tiivis seuranta ja arviointi on tärkeää, ja edellisistä tutkimuksista on jo yli viisi vuotta aikaa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarkastella muistisairauslääkkeiden käyttöä eri ikäryhmissä ja kustannuksia vuosina 2008–2020.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineistona käytettiin Kelan sairausvakuutuksesta korvattavien lääketoimitusten aineistoon perustuvan tilastotietokanta Kelaston tietoja korvattavia muistisairauslääkkeitä ostaneiden lukumääristä, lääkeostojen lukumääristä ja korvattavien lääkkeiden kustannuksista. Sairausvakuutuksesta korvattavien lääketoimitusten aineistossa ovat mukana avohoidon apteekeista ostetut korvattavien lääkkeiden ostot. Aineisto ei sisällä laitoshoidossa olevien henkilöiden lääkeostoja.
Käytetyin lääke oli memantiini.
Tutkimusaineistoon poimittiin 50 vuotta täyttäneet henkilöt, joilla oli yksikin muistisairauslääkkeen osto kalenterivuoden aikana aikavälillä 1.1.2008–31.12.2019. Tutkimuksessa tarkasteltiin vähintään 50-vuotiaita muistisairauslääkkeen käyttäjiä, koska alle 50-vuotiaita käyttäjiä oli vain 199 vuonna 2019.
Tutkimuksen mittareina käytettiin esiintyvyyttä (prevalenssi), eli lääkkeen ostajien lukumäärää tuhatta asukasta kohti, sekä kokonaiskustannuksia ja kustannuksia suhteutettuna lääkkeiden ostojen lukumäärään.
Taustamuuttujina tarkasteltiin lääkeainetta sekä potilaiden ikää ja sukupuolta. Lääkkeet luokitellaan tilastotietokanta Kelastossa WHO:n lääkkeiden ATC-luokituksen (Anatomical Therapeutic Chemical – Anatomis-terapeuttis-kemiallinen) mukaisesti (77 WHO. ATC/DDD Index 2021. www.whocc.no/atc_ddd_index/). Muistisairauslääkkeiden ATC-luokka on N06D, johon kuuluvat memantiini, sekä antikoliiniesteraasit donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini.
Lääkkeiden käytön muutosta eri vuosien välillä tarkasteltiin laskemalla esiintyvyyksille binomijakauman 95 %:n luottamusvälit tarkasteltaville vuosille ja vertaamalla niitä keskenään. Lääkkeiden käyttö tulkittiin muuttuneeksi, jos luottamusvälit eivät menneet päällekkäin.
Tulokset
Muistisairauslääkkeiden käyttö lisääntyi voimakkaasti vuosina 2008–2020 (kuvio 139-40 alkper Saastamoinen_K1. ). Niitä käytti 20,8 henkilöä tuhannesta vähintään 50-vuotiaasta vuonna 2008, ja vuonna 2020 käyttö oli lähes kaksinkertaistunut 38,8 henkilöön tuhannesta.
Käytetyin lääke oli memantiini, jonka käyttö selitti 63 % muistisairauslääkkeiden käytön esiintyvyydestä vuonna 2020. Memantiinin käyttö on myös kasvanut nopeimmin, ja sen käytön kasvu selittääkin merkittävän osan muistisairauslääkkeiden käytön kasvusta. Antikoliiniesteraasien yhteenlaskettu käyttö alkoi vähentyä vuonna 2016 ja vähenee edelleen.
Vuosittaiset kokonaiskustannukset ovat pienentyneet.
Vähintään 50-vuotiaista miehistä 3,1 % ja naisista 4,5 % käytti muistisairauslääkettä vuonna 2020 (kuvio 239-40 alkper Saastamoinen_K2. ). Lääkkeiden käyttö yleistyi miehillä hieman nopeammin kuin naisilla. Miehillä esiintyvyys kasvoi 13 vuoden tarkastelujaksolla 127 % ja naisilla 90 %.
Muistisairauslääkkeiden käyttö yleistyi iän mukana (kuvio 339-40 alkper Saastamoinen_K3. ). Kaikkein nopeimmin käyttö kasvoi vanhimmissa ikäluokissa. Vähintään 90-vuotiaista muistisairauslääkkeitä käytti lähes joka kolmas, 29,3 % vuonna 2020, jolloin käyttö ensimmäistä kertaa väheni hieman koko tarkastelujaksolla. Seuraavaksi vanhimmassa 80–89-vuotiaiden ikäryhmässä käyttö oli lähes kaksinkertaistunut samalla ajanjaksolla ja oli 17,7 % vuonna 2020. Kaikista 50–59-vuotiaista muistisairauslääkkeitä käytti alle yksi tuhannesta ja 60–69-vuotiaista noin kuusi tuhannesta.
Huolimatta kasvaneesta käytöstä muistisairauslääkkeiden vuosittaiset kokonaiskustannukset käyvin hinnoin ovat pienentyneet vuosina 2008–2020 noin 52 miljoonasta eurosta 9 miljoonaan euroon. Kokonaiskustannuksiltaan (3,7 miljoonaa euroa) ja ostokohtaisilta kustannuksiltaan kallein muistisairauslääke oli rivastigmiini. Rivastigmiinin yhdellä kerralla apteekista ostettu lääkemäärä maksoi keskimäärin 33,93 euroa vuonna 2020. Lääkeostokohtaisilta kustannuksiltaan edullisin muistisairauslääke oli donepetsiili, jonka kerralla apteekista ostettu lääkemäärä maksoi keskimäärin 4,56 euroa, eli noin seitsemäsosan rivastigmiinin kertaoston kustannuksesta. Käytetyimmästä muistisairausääkkeestä memantiinista syntyi 2,6 miljoonan euron vuotuiset kokonaiskustannukset, ja sen lääkeostokohtaiset kustannukset olivat 5,01 euroa (kuvio 439-40 alkper Saastamoinen_K4. ).
Päätelmät
Muistisairauslääkkeiden käyttö kasvoi voimakkaasti ja lähes kaksinkertaistui vuosina 2008–2020. Kasvu oli pääasiassa memantiinin käytön kasvua. Antikoliiniesteraasien käyttö alkoi vähentyä tarkastelujakson lopulla. Vähintään 90-vuotiailla muistisairauslääkkeiden käyttö on kasvanut eri ikäryhmistä nopeimmin. Lähes kolmannes vähintään 90-vuotiaista oli muistisairauslääkkeiden käyttäjiä vuonna 2020, jolloin käyttö väheni ensimmäistä kertaa tarkastelujakson aikana. Samaan aikaan käytön kasvaessa muistisairauslääkkeiden kustannukset pienenivät voimakkaasti lähes kuudesosaan alkuperäisestä patenttisuojan raukeamisen ja seuranneen hintakilpailun takia. Rivastigmiinin kustannukset muodostivat suurimman osan muistisairauslääkkeiden kustannuksista vuonna 2020. Edullisin muistisairauslääke lähes koko tarkastelujakson ajan oli donepetsiili.
Suomessa muistisairauslääkkeiden kulutus on yli kolme kertaa yleisempää ja käyttö on kasvanut nopeammin kuin missään muussa Pohjoismaassa (88 Nomesco. Health statistics for the Nordic countries. Nordic Medico-Statistical Committee 108:2017.norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:1148509/FULLTEXT05.pdf ). Myös Britanniassa ja Yhdysvalloissa muistisairauslääkkeiden käyttö on kasvanut 2000-luvun alkupuolella avohoidossa (99 Donegan K, Fox N, Black N, Livingston G, Banerjee S, Burns A. Trends in diagnosis and treatment for people with dementia in the UK from 2005 to 2015: a longitudinal retrospective cohort study. Lancet Public Health 2017;2:e149–56. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30031-2,1010 Hernandez I, Zhang Y. Pharmaceutical use and spending trend in medicare beneficiaries with dementia, From 2006 to 2012. Gerontol Geriatr Med 2017;3:2333721417704946. doi:10.1177/2333721417704946). Britanniassa muistisairauslääkkeitä saa noin kolmannes muistisairausdiagnoosin saaneista. Suomessa arvioidaan olevan noin 93 000 vähintään keskivaikeita ja 100 000 lieviä muistisairauden oireita kokevia (1111 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 29.1.2021. www.kaypahoito.fi). Avohoidossa korvattavien muistisairauslääkkeiden ostajia oli 90 000 vuonna 2020, eli lähes puolet koko maan muistisairaista. Laitoksissa asuvien suomalaisten muistisairauslääkkeiden käyttäjien lukumäärää ei tunneta, mutta laitoshoidossa oli vuonna 2020 enää alle 4 000 yli 75-vuotiasta (1212 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2020. Tilastoraportti 39:2021. thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/ikaantyneet/sosiaalihuollon-laitos-ja-asumispalvelut ).
Suomessa muistisairauslääkkeiden käytön kasvua koko väestössä selittää todennäköisesti osin se, että tutkimuksen tarkastelujaksolla muistisairauksien diagnostiikka on kehittynyt ja hoidon piiriin pääseminen parantunut. Memantiinin käytön antikoliiniesteraaseja nopeampi kasvu tarkastelujaksolla voi viitata entistä vaikeampien muistisairauksien hoitoon, sillä muistisairauslääkitys suositellaan aloitettavan ensisijaisesti antikoliiniesteraasilla ja toissijaisesti memantiinilla (1111 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 29.1.2021. www.kaypahoito.fi). Keskivaikean ja vaikean muistisairauden hoitoon suositellaan joko antikoliiniesteraasia tai memantiinia.
Lähes kolmannes vähintään 90-vuotiaista käytti muistisairauslääkkeitä.
Vähintään 90-vuotiaiden joukossa muistisairauslääkkeiden käyttäjien osuus on 13 vuoden tarkasteluaikana kolminkertaistunut. Viime vuosina osuuden kasvu on hidastunut, mutta käyttäjien absoluuttinen lukumäärä on kasvanut edelleen, koska vähintään 90-vuotiaiden lukumäärä väestössä on vuosina 2008–2020 lähes kaksinkertaistunut: miesten lukumäärä kasvoi 6 600:sta 14 900:aan ja naisten lukumäärä 25 000:sta 42 000:een. Ikääntyneiden asuminen on tarkastelujaksolla entistä enemmän siirtynyt laitoshoidosta avohoidon asumispalveluihin, ja pysyvässä laitoshoidossa oli alle 4 000 yli 75-vuotiasta vuonna 2020 (1212 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2020. Tilastoraportti 39:2021. thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/ikaantyneet/sosiaalihuollon-laitos-ja-asumispalvelut ). Tämä asumisen muutos on lisännyt muistisairauslääkkeiden kulutuksen tilastoitumista avohoidon ostoiksi ja siten tutkimuksessamme näkyvän käyttäjien määrän kasvuksi, sekä siirtänyt lääkehoidon kuluja kunnilta sairausvakuutuksen ja potilaiden itsensä maksettavaksi. Laitoshoidossa käytettyjen muistisairauslääkkeiden kulutuksen (DDD/1 000 as/vrk) osuus onkin vuosina 2010–2019 pienentynyt 21 %:sta 5 %:iin (1313 Fimea ja Kela. Suomen lääketilasto 2010. www.julkari.fi/handle/10024/130850,1414 Fimea ja Kela. Suomen lääketilasto 2019. www.julkari.fi/handle/10024/140837). Jo aiemmin on osoitettu perinteisen laitoshoidon vähenemisen olevan yhteydessä avohoidon lääkekustannusten kasvuun (1515 Blomgren J, Einiö E. Laitoshoidon vähenemisen yhteys ikääntyneiden muihin pitkäaikaishoivan palveluihin ja sairausvakuutuksen korvaamien lääkkeiden kustannuksiin vuosina 2000–2013. Yhteiskuntapolitiikka 2015;80:4. www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/126844/blomgren.pdf?sequence=2).
Muistisairauslääkkeiden kustannuksia on pienentänyt voimakkaasti lääkevalmistajien välinen hintakilpailu muistisairauslääkkeiden tultua lääkevaihdon ja viitehintajärjestelmän piiriin. Muistisairauslääkkeiden patentit raukesivat 2010-luvulla lukuun ottamatta markkinoille aikaisemmin tullutta donepetsiilia, jonka hinnat alkoivat laskea jo edeltävällä vuosikymmenellä. Lääkeostokohtaisia kustannuksia selittää osin valmisteiden lääkemuoto. Lääkeostokohtaisilta kustannuksiltaan edullisimmalla muistisairauslääkkeellä donepetsiilillä on ainoastaan tablettimuotoisia valmisteita, kun taas kalleimmalla rivastigmiinillä on tablettien lisäksi laastarimuotoisia valmisteita. Kalleimmat tuotteet saattavat kohdentua huonokuntoisimmille potilaille, jotka eivät enää pysty nielemään tabletteja, tai niille, jotka saavat suun kautta otettavista lääkkeistä ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia.
Muistisairauksien tammikuussa 2021 päivitetty Käypä hoito -suositus suosittelee muistisairauslääkkeiden käyttöä kaikissa sairauden vaiheissa (1111 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus 29.1.2021. www.kaypahoito.fi). Samoin suosittelevat Britannian NICE ja ja Cochrane, vaikka ne ovat todenneet näytön vaikuttavuudesta olevan vähäistä pitkäkestoisiin seurantantatutkimuksiin perustuen (1616 Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;6:CD001190. doi:10.1002/14651858.CD001190.pub3,1717 McShane R, Westby MJ, Roberts E ym. Memantine for dementia. Cochrane Database of Syst Rev 2019. doi:10.1002/14651858.CD003154.pub6). Toisaalta EU-maista Ranska on vuonna 2019 poistanut muistisairauslääkkeiden korvattavuuden valtion varoista (1818 Walsh S, King E, Brayne C. France removes state funding for dementia drugs. BMJ 2019;367:l6930. doi.org/10.1136/bmj.l6930). Syyksi on ilmoitettu lääkkeiden vaatimaton kliininen teho ja tehottomuus laitoshoitoon siirtymisen viivästyttämisessä.
Lääkkeiden korvattavuudella on keskeinen vaikutus niiden kliiniseen käyttöön (1919 Martikainen J. Uusien lääkkeiden markkinoille tulo ja kustannuksiin vaikuttaminen. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 119:2012. Kela. helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/29431/Tutkimuksia119.pdf?sequence=2 ). Kliinikoiden valppaus lääkehoidon säännöllisessä seurannassa ja tarpeen arvioinnissa on ensiarvoisen tärkeää myös muistisairauksien hoidossa ja iäkkäimmillä henkilöillä.
Leena Saastamoinen
FaT, dosentti, tutkimuspäällikkö
Kela, tutkimusyksikkö
Janne Leinonen
LT, neurologian erikoislääkäri, johtava ylilääkäri
Kela, asiantuntijalääkäriyksikkö
Kirjoitus on julkaistu aiemmin Lääkärilehden verkkosivuilla.
