Unettomuuden syiden tunnistaminen vaatii paneutumista potilaan kokonaistilanteeseen, ja hoito tulee toteuttaa noudattaen perushäiriön Käypä hoito -suositusta. Iäkkäiden unettomuuden syinä ovat useimmiten virheelliset elintavat, kivut, psykiatriset ja somaattiset sairaudet sekä lääkehaitat. Unilääke ei ole ensisijainen hoitokeino, mutta jos sitä tarvitaan, sen aloittamisella on harvoin kiire.
Iäkkäät henkilöt ja unilääkkeiden käyttö
Unilääkkeitä tulisi käyttää lähinnä vain tilapäisen ja lyhytaikaisen unettomuuden hoitoon. Niiden tehon on osoitettu säilyvän vain noin neljän viikon ajan, ja pitkäaikaisessa käytössä haitat ylittävät todennäköisesti hyödyn erityisesti, kun on kyse iäkkäistä potilaista. Suositeltu bentsodiatsepiinien käyttöaika unilääkkeenä vaihtelee enintään kolmen viikon ja kolmen kuukauden välillä. Kuitenkin jopa neljännes iäkkäistä käyttää bentsodiatsepiineja (kuten tematsepaamia, oksatsepaamia tai diatsepaamia) tai niiden tavoin vaikuttavia, ns. z-lääkkeitä (tsopiklonia tai tsolpideemia).
Bentsodiatsepiinien teho unettomuuden hoidossa on lumeeseen verrattuna melko vaatimaton, mutta kognitiiviset ja psykomotoriset haitat ovat yleisiä. Pitkäkestoiseen bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy muistin ja päättelytoimintojen heikkenemisen vaara terveilläkin iäkkäillä. Haitta korostuu, jos henkilön kognitiiviset toiminnot ovat heikentyneet tai hän sairastaa dementiaa. Äskettäin julkaistun katsauksen mukaan lisääntynyt dementian riski on havaittu bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttäjillä yhdeksässä tutkimuksessa kymmenestä. Kausaalinen yhteys bentsodiatsepiinien käytön ja dementian välillä on kuitenkin epävarma.
Kaatumistapaturmat, murtumat, liikuntakyvyn ja päivittäistoimintojen heikentyminen, kemiallinen rajoittaminen ja lisääntynyt kuolleisuus ovat muita bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttöön liittyviä riskejä. Unilääkkeiden käyttäjiä ja lääkäreitä ei tulisi kuitenkaan syyllistää, jos bentsodiatsepiinien käytölle on ilmeiset lääketieteelliset perusteet. Riskeistä huolimatta unilääkkeestä voi olla jollekin potilaalle enemmän hyötyä kuin haittaa.
Unilääkeannoksia tulee pienentää hitaasti
Asteittainen unilääkkeen vähennys yhdistettynä psykoterapiaan tai kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin on todettu tehokkaimmaksi iäkkäiden unilääkevieroitusmenetelmäksi, vaikka uusimmissa tutkimuksissa myös informaation ja ohjauksen antaminen vaikuttaisi olevan tehokasta. Psykoterapian saatavuus maassamme iäkkäiden unettomuuden hoitoon on käytännössä kuitenkin vähäistä. Sen sijaan kognitiivis-behavioraalisten menetelmien hyödyntäminen ei vaadi hoitohenkilökunnalta psykoterapiakoulutusta.
Iäkkäiden unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö on yleistä, joten vieroitukseen halukkaille pitäisi pyrkiä järjestämään alueellisen vastuunjaon ja hoitopolkujen mukainen tukiyksikkö tai tukiverkosto perusterveydenhuoltoon tai erikoissairaanhoidon geriatrisiin yksiköihin. Tällainen toiminta olisi todennäköisesti kustannustehokasta: se toisi suoraan säästöjä lääkekuluissa potilaille ja yhteiskunnalle sekä vähentäisi bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttöön liittyviä haitallisia seurannaisvaikutuksia, mm. kaatumistapaturmia ja muuta hoidon tarvetta.
Vapaaehtoisesti vieroitukseen osallistuvien, motivoituneiden vieroittaminen yleislääkärin ja sairaanhoitajan psykososiaalisesti tukemana onnistuu hyvin tuloksin perusterveydenhuollossa. Suosittelemme unihoitajien kouluttamista antamaan ohjausta ja neuvomaan normaaleista unen rakenteen muutoksista ikääntyessä ja nukkumiseen vaikuttavista sairauksista ja lääkehaitoista. Lääkärien tietämystä yleisistä unettomuuden syistä ja niiden hoidosta on syytä lisätä perus- ja täydennyskoulutuksessa.
Unilääkeannoksia tulee pienentää hitaasti, 1–3 kuukauden aikana asteittain, jotta vieroitusoireita esiintyisi mahdollisimman vähän. Neuvonta- ja tukikäyntejä hoitajan vastaanotolla kannattaa jatkaa vielä useiden kuukausien ajan unilääkkeistä eroon pääsemisen jälkeen. Annoksen pienennysnopeus sovitaan yhdessä potilaan kanssa, ja se on esimerkiksi 10–25 % 1–3 viikon välein. Tutkimuksissa, joissa käytettiin psykoterapiaa, vieroitustuloksen pysyvyyttä on selitetty terapian pitkäaikaisvaikutuksilla. Myös unilääkkeistä eroon päässeiden vertaistukiryhmä saattaisi olla avuksi.
Vieroituksen onnistumista ja säilymistä ei juurikaan voida ennustaa alkutilanteessa, kun kyseessä ovat tavanomaisia unilääkeannoksia käyttävät potilaat. Asteittainen unilääkkeiden vähennys ei tuonut esille vakavia haittatapahtumia, kuten kouristuskohtauksia, mutta ns. rebound-unettomuus, jossa oireet ohimenevästi palaavat voimistuneina, oli tavallista, ja siitä kannattaa informoida potilasta etukäteen. Tavanomaista suurempia unilääkeannoksia käyttäville vieroittuminen on luultavasti vaikeampaa. Riittävän hitaasti etenevä suuren annoksen asteittainen pienentäminen kuitenkin vähentää vieroitusoireita.
Unettomuudelle altistavat sairaudet, niiden tunnistaminen ja hoito tulee optimoida. Suosittelemme lääkäreitä laatimaan yhdessä vieroitukseen motivoituneiden potilaiden kanssa hoitosuunnitelman, joka sisältää kirjallisen yksilöllisen vieroitusohjelman. Tällöin vieroittumisen toteutumista voidaan seurata hoitajan seurantakäynnein ja potilasta voidaan tukea niiden yhteydessä psykososiaalisesti. Potilailla tulee olla mahdollisuus ottaa yhteyttä lääkäriin, mikäli vieroitusoireita esiintyy tai vieroitus ei etene suunnitellusti.
Kirjoittajat:
Juha Puustinen
LT, kliinisen lääkehoidon dosentti, neurologian erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys
Satakunnan sairaanhoitopiiri, neurologian yksikkö
Helsingin yliopisto, farmakologian ja lääkehoidon osasto, kliinisen farmasian ryhmä
Ritva Lähteenmäki
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Turun yliopisto, yleislääketiede
Pertti J. Neuvonen
LKT, kliinisen farmakologian professori ja ylilääkäri (emer.), erikoislääkäri
Helsingin yliopisto
HUS, kliininen farmakologia
Sirkka-Liisa Kivelä
LKT, yleislääketieteen emeritaprofessori, geriatrisen lääkehoidon dosentti
Turun yliopisto, yleislääketiede
Helsingin yliopisto, farmakologian ja lääkehoidon osasto, kliinisen farmasian ryhmä
Kuva: Panthermedia
Lääkärilehdessä julkaistu alkuperäinen artikkeli (SLL 18/2016) kirjallisuusviitteineen ja taulukoineen löytyy alla olevasta linkistä.
