Miksi HPV-rokote tulee tänä syksynä rokotusohjelmaan?

HPV-infektio on edellytys kohdunkaulan syövän kehittymiselle (1). Genitaalialueen HPV-­infektio on hyvin yleinen: noin 80 % naisista infektoituu elinaikanaan (2). Parhaillaankin joka kolmas hiukan yli kaksikymmenvuotiaista naisista ja 50–60-vuotiaistakin noin 5 % on infektoitunut syövälle altistavalla papilloomaviruksella (3). Infektio on oireeton ja valtaosalla se paranee kahden vuoden kuluessa (4), mutta noin 10 %:lla naisista infektio voi kestää useita vuosia (5). Osa pitkittyneistä infektioista johtaa ensin syövän esiasteen ja lopulta syövän kehittymiseen, yleisimmin kohdunkaulassa.

Kohdunkaulan syövän seulonnan teho perustuu sellaisten esiasteiden löytämiseen ja poistamiseen, joilla on suuri riski kehittyä syöväksi. HPV-infektio ja myös sen aiheuttamat syövän esiasteet ovat varsin yleisiä nuorilla. Esimerkiksi rokotetutkimuksen suomalaisessa vertailuryhmässä todettiin jo neljän vuoden seurannassa 175 vähintään keskivakavaa (CIN 2–3) esi­astetta 2 399 nuoren, 17–21-vuotiaan naisen aineistossa (Matti Lehtinen ym., julkaisematon havainto). Esiasteista valtaosa paranee spontaanisti, etenkin nuorilla naisilla (5).

Nuorten naisten seulonnassa hankaluutensa

Kohdunkaulan syövän torjunta esiasteita etsimällä ja hoitamalla on kaksiteräinen miekka: syöpään etenevät esiasteet tulisi löytää ja hoitaa, mutta koska esiasteet ovat erittäin yleisiä ja valta­osin paranevat ilman hoitoa, kaikkia esi­asteita ei ole tarpeen löytää. Vaikka esiasteita muodostuu varsin nopeasti, varhaisen esiasteen kehittyminen kohdunkaulan syöväksi kestää keskimäärin 10–12 vuotta (6). Lievimpiä muutoksia voidaan siksi etenkin nuorilla seurata. Vanhemmilla naisilla etenkin vakavammat muutokset (CIN 2–3) etenevät useammin syöväksi. Käypä hoito -suosituksessa (www.kaypahoito.fi) annetaan seuranta- ja hoitosuositukset sen mukaan, mikä on löydös, aikaisempi sai­raushistoria ja naisen ikä.

Seulontaohjelma vähensi syöpää 1970-luvulta 1990-luvulle arvioiden mukaan noin 80 %, mutta viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana 20–39-vuotiaiden naisten syöpä on tasaisesti lisääntynyt. Organisoidun seulontaohjelman kattavuus on noin 70 %, mutta kohdunkaulan syövän torjunta ei rajoitu pelkästään siihen, vaan myös sen ulkopuolella tehdään Papa-kokeita, jotka ovat tällaisenaan hyvin kallista syövän ehkäisyä.

Nuorten naisten syövän ilmaantuvuutta on vaikea vähentää seulonnalla kustannusvaikuttavasti, koska itsestään paranevien esiasteiden esiintyvyys on heillä suuri (7). Papa-testejä tehdäänkin itse asiassa liikaa etenkin nuorille naisille, mistä seuraa ylimäärä esiasteiden hoitoja ja seurantaa. Osa esiasteiden vuosittain tehtävistä 3 000 hoidosta on turhia, jopa haitallisia.

Syövän ehkäisyn ja hoidon kustannukset suuret

THL:n tutkijaryhmä yhdessä laajemman asiantuntijaryhmän kanssa (8) selvitti papillooma­viruksen (HPV) leviämistä ja yleisyyttä Suomessa, sen aiheuttamaa tautitaakkaa sekä rokotusohjelman vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Rekisteriaineistoista selvitettiin naisten genitaalialueen HPV-tautien ilmaantuvuus, näihin liittyvä terveyspalvelujen käyttö ja kustannukset sekä menetetyt elinvuodet. Tiedot poimittiin henkilötunnistein, ja kunkin henkilön kaikki HPV-tautiin liittyvät tapahtumat yhdistettiin hoitoketjuksi. Näin saatiin luotettava arvio eri taudinkuvien kustannuksista.

Vuosittain Suomessa tehtiin 446 000 seulontaluonteista testiä, joista 40 % organisoidussa seulonnassa ja 60 % organisoidun seulonnan ulkopuolella yksityislääkärillä, terveyskeskuksessa, opiskelijaterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa (9). Vuodessa todettiin keskimäärin 153 kohdunkaulan ja 88 emättimen tai ulkosynnyttimien syöpää, 2 898 syövän esiastetta, 34 432 lievää solumuutosta ja lähes 4 000 kondyloomaa (9). Oireettomien naisten seulontatestaus tuottaa löydöksiä, joista osa johtaa hoitoihin ja osa jatkoseurantaan. Merkittävä osa HPV:stä yhteiskunnalle kertyvistä kustannuksista aiheutuu lievien muutosten jatkoseurannasta.

Vuotuiset kokonaiskustannukset kohdunkaulan syövän ehkäisystä sekä esiasteiden ja syövän hoidoista olivat 44,7 miljoonaa euroa. Tästä hoitokustannusten osuus oli 22,3 miljoonaa euroa. Kaikkien seulontaluonteisten Papa-kokeiden kustannusten osuus oli 22,4 miljoonaa euroa, josta 22 % oli organisoidusta ohjelmasta ja valtaosa (78 %) ohjelman ulkopuolisesta testauksesta.

Arvioitu vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus

HPV-rokote ehkäisee syöpää estämällä HPV-tyyppien 16 ja 18 infektiot käytännössä kokonaan ja lisäksi osan HPV-tyyppien 31, 33, 45 ja 51 infektioista. THL:ssä rakennetulla matemaattisella tartuntatautimallilla kuvattiin HPV-infektioiden leviämistä (10) ja kehittymistä väestössä. Mallilla simuloitiin erilaisten rokotus- tai seulontaohjelmien vaikutusta tautitaakkaan. Malli kuvaa tartuntoja koko väestössä, myös miehillä, ja siksi sen avulla voitiin arvioida myös mahdollisesti syntyvää laumasuojaa.

Rokottamalla voidaan kohdunkaulan syövistä estää arviolta kolme neljäsosaa, jos 80 % tytöistä rokotetaan. Lisäksi estyy merkittävä osa esi­asteista. Tästä syystä rokotusohjelma sekä estää syöpiä että säästää oleellisesti terveydenhuollon kustannuksia, kun rokotetut tulevat seulontaikäisiksi. HPV-rokotusohjelma, joka maksaa vuosittain vajaat 2 miljoonaa euroa, arvioitiin terveydenhuollon kustannuksia säästäväksi myös skenaarioissa, joissa nykymuotoista organisoidun seulontaohjelman ulkopuolista Papa-testauskäytäntöä oli ensin optimoitu.

Seulonta vaikuttaa vain yksilöön, mutta rokottaminen suojaa myös seksikumppania. Suomessa on meneillään tutkimus poikien rokottamisen vaikutuksesta viruskiertoon (www.rokotiitus.net). Vaikka osa peniksen, anuksen ja suunielun syövistä aiheutuu HPV-tartunnoista, miesten tautitaakka on selvästi pienempi kuin naisten. Poikien rokottamista harkitaan lähivuosina, kun tutkimustietoa saadaan lisää. Tartuntatautimallilla tutkittiin myös poikien rokottamisen vaikutusta kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen. Esimerkiksi tyttöjen rokotuskattavuuden heikkeneminen 90 %:sta 80 %:iin kompensoitui rokottamalla 40 % pojista.

Rokottaminen ensisijainen interventio nuorille

Rokotusohjelma kohdistuu tyttöihin ennen seksi­elämän alkua, jolloin rokottamalla voidaan estää merkittävä osa infektioista, esiasteista ja syövistä. Esiasteiden etsimisen, seurannan ja hoidon väheneminen tekee rokotusohjelmasta houkuttelevan vaihtoehdon. Sillä on mahdollista vähentää syöpätaakkaa ja gynekologisten syöpien vuoksi menetettyjä elinvuosia entisestään ja samalla säästää kustannuksia. Lisäksi valtaosa esiasteiden löytämiseen liittyvästä huolesta jää naisilta pois. Rokottaminen ei kokonaan korvaa seulontaa. Seulontaohjelmaa pitää optimoida uudelleen, kun rokotetut ikäluokat saavuttavat seulontaiän runsaan kymmenen vuoden kuluttua.

Rokotusikää vanhemmilla kohdunkaulan syövän ehkäisyn kulmakivenä pysyvät edelleen seulonta sekä esiastelöydösten seuranta ja hoito. Ensisijainen nuoriin kohdistuva interventio on HPV-rokote, jonka olemme viimeisenä korkean tulotason maana saaneet yleiseen rokotusohjelmaan. Rokotusten aloittamisesta hyötyvät sekä tytöt, pojat että yhteiskunta. Ohjelmaan otettua rokotetta on tutkittu jo runsas vuosikymmen ja ehditty käyttää kymmeniä miljoonia annoksia, joten sen turvallisuudesta on ehtinyt kertyä runsas näyttö.

Kirjallisuutta

1. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92:690–8.
2. Auvinen E, Niemi M, Malm C ym. High prevalence of HPV among female students in Finland. Scand J Infect Dis 2005;37:873–6.
3. Leinonen M, Kotaniemi-Talonen L, Anttila A, Dyba T, Tarkkanen J, Nieminen P. Prevalence of oncogenic human papillomavirus infection in an organised screening population in Finland. Int J Cancer. 2008;123:1344–9.
4. Ho GY, Bierman R, Beardsley L ym. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423–8.
5. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK ym. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004;364:1678–83.
6. van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Duration of preclinical cervical cancer and reduction in incidence of invasive cancer following negative pap smears. Int J Epidemiol 1995;24:300–7.
7. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age: Population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ 2009;339:b2968.
8. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntaryhmän selvitys 30.4.2011. Raportti / Terveyden ja hyvin­voinnin laitos (THL): 28/2011.
9. Salo H, Leino T, Kilpi T ym. The burden and costs of prevention and management of genital disease caused by HPV in women: A population-based registry study in Finland. Int J Cancer 2013;133:1459–69
10. Vänskä SP, Auranen K, Leino T ym. Impact of vaccination on 14 high-risk HPV type infections: A mathematical modelling approach. Plos One 2013;8:e72088.

Tuija Leino
LT, ylilääkäri

Heini Salo
VTM, tutkija

Simopekka Vänskä
dosentti, erikoistutkija, matemaatikko

THL

Kuva: Panthermedia

Julkaistu Lääkärilehdessä 40/13.