Väestön keski-iän kasvaessa lääkäri kohtaa yhä useammin iäkkään potilaan, jonka verenkuvassa on poikkeavuuksia, kuten suurisoluista (makrosytaarista) anemiaa, jolle ei löydy selitystä esimerkiksi B12-vitamiinin tai foolihapon puutoksesta. Tällainen verenkuvalöydös voi olla ensimmäinen merkki myelodysplastisesta oireyhtymästä (MDS).
Mikä on myelodysplastinen oireyhtymä?
MDS on luuytimen kantasolun klonaalinen tauti, jolle on luonteenomaista verisolujen tehoton muodostus ja riski edetä akuutiksi leukemiaksi. Sen aiheuttaja jää useimmiten yksittäisen potilaan kohdalla tuntemattomaksi, mutta mikäli potilas on aiemmin saanut esimerkiksi solunsalpaajia tai sädehoitoa, voidaan otaksua, että MDS on näiden hoitojen seuraus.
Taudin taustalta löytyy usein perimän muutoksia, kuten mutaatioita tai kromosomipuutoksia. Muutokset kohdistuvat etenkin geeneihin, jotka säätelevät DNA:n metylaatiota ja geenien lukua, ja vaikuttavat siten verisolujen kasvuun ja erilaistumiseen.
Iäkkäillä henkilöillä geneettisten häiriöiden korjausmekanismit toimivat heikommin kuin nuorilla, ja elämän aikana kantasoluihinkin kertyy enenevästi mutaatioita. Usean geneettisen muutoksen kertyminen samaan soluun yhdessä immuunijärjestelmän ja luuytimen stroomasolukon toimintahäiriön kanssa voivat johtaa MDS:n kehittymiseen.
MDS:n taudinkuva
Taudin ilmiasu on potilailla hyvin vaihteleva ulottuen yhden verisolulinjan lievästä pitoisuuden pienenemisestä lähes akuuttia leukemiaa muistuttavaan taudinkuvaan. Siksi taudista puhutaankin usein monikossa: myelodysplastiset oireyhtymät.
Yleisin verenkuvan poikkeavuus diagnoosivaiheessa on anemia (80 %:lla potilaista), joka voi aiheuttaa potilaalle väsymystä ja huonokuntoisuutta.
MDS-potilaalla on myös lisääntynyt infektioherkkyys. Tavallisimpia infektioita ovat ihoinfektiot ja keuhkokuume. Infektioherkkyys johtuu neutrofiilisten valkosolujen vähyydestä ja/tai valkosolujen huonontuneesta toiminnasta.
Verihiutaleiden vähyys havaitaan noin puolella potilaista ja se ilmenee muun muassa mustelmataipumuksena sekä nenäverenvuotoina. MDS-potilaan vuotoherkkyyttä lisää sekä verihiutaletason mataluus että verihiutaleiden toiminnan häiriö. Potilailla saattaa olla vuoto-oireita, vaikka trombosyyttien määrä olisikin kohtuullinen.
Toteaminen edellyttää luuydintutkimusta
Myelodysplastisen oireyhtymän diagnostiikka perustuu veri- ja luuydinnäytteisiin. Perus verenkuvatutkimuksella saadaan selville anemian syvyys, laatu (makrosyyttinen/normosyyttinen) ja mahdollinen samanaikainen valkosolujen tai verihiutaleiden tai molempien vähyys (leukopenia/ trombosytopenia).
Myelodysplastisen oireyhtymän diagnoosi ei kuitenkaan koskaan perustu pelkkään verinäytteeseen, vaan edellyttää verisolujen kypsymishäiriön eli dysplasian osoittamista luuydintutkimuksella.
Erikoissairaanhoidossa tehtävällä kromosomitutkimuksella todetaan kromosomien määrällinen tai rakenteellinen muutos noin puolella potilaista. Epäselvissä tilanteissa voi kromosomimuutos varmistaa diagnoosin. Taudin ennusteen arvioinnissa käytettävä IPSS-riskiluokitus edellyttää kromosomitutkimusta.
MDS:n ennuste
Vuonna 1997 julkaistiin diagnoosivaiheen luuytimen blastimäärään, kromosomimuutoksiin ja solulinjojen mataluuteen pohjautuva IPSS-riskiluokitus, (International Prognostic Scoring System), jonka avulla voidaan ennustaa potilaan elinaikaa ja leukemisoitumisriskiä.
Riskiluokituksen avulla potilaat voidaan jakaa kahteen ennusteeltaan erilaiseen ryhmään. Vähäisen riskin ryhmässä potilaiden ennuste on hyvä (3–10 vuotta), ja usein heitä voidaan alkuvaiheessa seurata ilman hoitoa. Suuren riskin ryhmään kuuluu noin 25 prosenttia potilaista. Heillä taudin ennuste on huono ja hoidon aloitus on yleensä aina aiheellinen.
Miten hoidetaan?
Oireetonta potilasta seurataan aluksi ilman hoitoa taudin etenemisnopeuden arvioimiseksi. Vähäisen riskin MDS-taudin hoito aloitetaan, kun potilaan hemoglobiini laskee alle 100 g/l tai luuytimen blastimäärä nousee yli 10–15 prosenttiin.
Mikäli tauti luokittuu jo diagnoosivaiheessa suuririskiseksi taudiksi tai muuttuu sellaiseksi seurannan aikana, hoidon aloitus on yleensä tarpeen. Hoidon valintaan vaikuttavat potilaan taudinkuva (vähäisen vai suuren riskin tauti), ikä, yleinen terveydentila ja omat toiveet hoidosta.
MDS:llä monia tukihoitoja
Lähes kaikki potilaat tarvitsevat jossain vaiheessa tukihoitoja, tavallisimmin anemiaa korjaavia punasolujen siirtoja. Yleensä veren hemoglobiinipitoisuus pyritään pitämään yli 80 g/l tasolla.
➤ Punasolujen siirto
Punasolujen siirrot parantavat potilaan elämänlaatua, mutta pitkään jatkuessaan (yli 25 punasoluvalmisteen siirto) johtavat sekundaariseen raudankertymäsairauteen. Ylimääräinen rauta voi heikentää sydämen ja maksan toimintaa sekä punasolutuotantoa ja lisätä infektiotaipumusta.
➤ Trombosyyttien siirto
MDS:n edetessä verihiutalepitoisuus tavallisesti pienenee. Vaikeita vuotoja arvioidaan esiintyvän noin 15 prosentilla potilaista taudin jossain vaiheessa. Merkittävän vuodon hoitona tai toimenpiteisiin valmistauduttaessa voidaan käyttää trombosyyttien siirtoja, mutta ennaltaehkäisevästi niitä ei suositella. Vuototaipumusta vähentävistä antifibrinolyyttisistä valmisteista voi joskus olla hyötyä, mutta rutiinimaisesti niitä ei tule aloittaa.
➤ Infektioiden hoito
Lisääntynyt infektioherkkyys edellyttää infektioiden huolellista hoitamista. Infektiot ovatkin MDS-potilaiden tavallisin kuolinsyy. Yleisimpiä ovat bakteeri-infektiot, mutta edenneessä taudissa myös virusinfektioita ja opportunistisia sieni-infektioita voi esiintyä.
➤ Erytropoietiini
Oireisessa anemiassa harkitaan erytropoietiinivalmisteen aloitusta. Vähäisen riskin MDS:ssä 12 viikon hoitokokeilua erytropoietiinivalmisteella suositellaan kaikille, joiden seerumin oma erytropoietiinipitoisuus on alle 500 U/l, ja aiempi punasolujen siirtotarve on ollut kohtuullisen vähäistä (alle 2 punasoluvalmistetta kuukaudessa).
Osa potilaista hyötyy erytropoietiinihoidosta, kunhan varmistutaan rautavarastojen riittävyydestä hoidon aikana. Mikäli veren hemoglobiinipitoisuus ei kolmen kuukauden hoidolla riittävästi suurene tai punasolujen siirtotarve lopu, erytropoietiinihoito lopetetaan.
➤ Immunosuppressiivinen hoito
Osalla vähäisen tautiriskin MDS-potilaista sytopenioiden taustalla on häiriö immuunijärjestelmän toiminnassa. Osalla näistä potilaista verisolujen pitoisuudet saadaan korjautumaan immunosuppressiivisella hoidolla. Käytännössä immunosuppressiivinen hoito soveltuu vain noin viidelle prosentille vähäisen tautiriskin potilaista.
➤ Lenalidomidi
Viidellä prosentilla potilaista nähdään kromosomitutkimuksessa kromosomin viisi pitkän käsivarren osittainen puutos (5q–). Tyypillinen potilas on iäkäs nainen, jolla on makrosytaarinen anemia ja suuri verihiutalepitoisuus. Tämän MDS-alatyypin ennuste on usein hyvä ja leukemisoitumisriski pieni, mutta anemia on tavallinen ongelma.
Osa potilaista hyötyy erytropoietiinihoidosta, ja sen vaste on testattava ennen muita hoitokokeiluja. Immunomoduloivien lääkevalmisteiden ryhmään kuuluvalla lenalidomidilla hoidettaessa noin kaksi kolmasosaa potilaista ei enää tarvitse punasolujen siirtoa.
➤ Allogeeninen kantasolusiirto
Kun potilaalla on suuririskinen MDS, tai kun vähäisen riskin tauti ei reagoi suotuisasti lääkehoitoihin, tulee aina selvittää allogeenisen kantasolusiirron soveltuvuus potilaalle. Jos potilas on alle 70-vuotias ja hänen terveydentilansa on hyvä, potilaasta laaditaan lähete allogeenisia kantasolusiirtoja suorittavaan keskukseen.
Vaikka allogeeninen kantasolusiirto on ainoa pysyvän paranemisen mahdollistava hoitomuoto, potilaiden korkeasta keski-iästä johtuen se soveltuu käytännössä vain pienelle osalle heistä. Allogeeniseen kantasolusiirtoon liittyy toimenpidekuolleisuutta, ja siirron jälkeenkin tauti uusiutuu vielä 20–30 prosentille potilaista. Pitkäaikaisen hyvän hoitovasteen allogeenisella kantasolusiirrolla saa kuitenkin 30–40 prosenttia potilaista.
➤ Hypometyloivat lääkkeet
Jos allogeeninen kantasolusiirto ei tule kyseeseen suuren tautiriskin potilaalle, aloitetaan yleensä lääkehoito atsasitidiinilla. Lääke aikaansaa solun DNA:ssa hypometylaatiota pyrkien palauttamaan tautisolun normaalin kasvukontrollin.
Satunnaistetussa tutkimuksessa noin puolet suuren riskin MDS-potilaista hyötyi atsasitidiinihoidosta. Punasolujen siirtotarve loppui lähes puolelta potilaista ja lääke hidasti MDS:n etenemistä. Lääke pidensi potilaiden elinaikaa 9,6 kuukaudella, mutta ei kuitenkaan parantanut sairautta.
Taudin seuranta
MDS:n diagnoosi tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa. Potilaan iästä, terveydentilasta ja taudin riskiluokituksesta riippuen tautia seurataan joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.
Etenkin vanhempia potilaita voidaan erikoissairaanhoidon alkuarvion jälkeen seurata omassa terveyskeskuksessa. Oireettomien potilaiden verenkuvaa seurataan 2–4 kuukauden välein.
Verenkuvamuutosten lisääntyessä eli riskiluokan kasvaessa lähete erikoissairaanhoitoon tai konsultaatioon on aiheellinen, koska hyvinkin iäkäs potilas voi hyötyä erytropoietiini- tai atsasitidiinihoidosta. Hoito- ja seurantalinjojen uudelleenarviointi edellyttää yleensä luuydinnäytteen kontrollointia.
Nuorempia potilaita, joille allogeeninen kantasolusiirto soveltuu, seurataan yleensä erikoissairaanhoidossa. Verenkuvaseurannan tiheys määräytyy yksilöllisesti kliinisen kuvan ja veriarvojen perusteella. Luuydinnäyte ja tarvittaessa hematologinen kromosomitutkimus kontrolloidaan ainakin noin kerran vuodessa.
Tukihoidoilla mahdollisimman laadukas loppuelämä
Tukihoitoja annetaan tarvittaessa aina muiden hoitojen rinnalla, joskus etenkin iäkkäille ainoana hoitona. Tukihoidoilla pyritään takaamaan mahdollisimman pitkä ja laadukas elämä.
Tukihoitoa saavien yleisvointia sekä verenkuva-arvoja seurataan, niiden perusteella harkitaan punasolusiirron tarve sekä arvioidaan taudin mahdollinen eteneminen.
Infektiot tulee hoitaa nopeasti ja tehokkaasti. Potilailla pitää olla tiedossa paikka, minne hakeutua kuumeen noustessa.
Veriviljelyt tulee ottaa herkästi ennen antibioottihoidon aloitusta. Infektioiden ehkäisyn kannalta hyvä suuhygienia ja säännöllinen hampaiden tarkastus hammaslääkärillä ovat tärkeitä. Vuosittainen influenssarokotus on aiheellinen influenssan ja sen jälkitautien estämiseksi.
MDS:ää sairastavia näkee kaikilla terveydenhuollon tasoilla, ja näiden potilaiden hoito vaatii laaja-alaista yhteistyötä. MDS:n mahdollisuus tulee aina pitää mielessä, kun selvitellään iäkkään henkilön matalia verisoluarvoja.
Alkuperäinen artikkeli julkaistu Lääkärilehdessä 35/14. Lue artikkeli liitteestä.
Kirjoittaneet:
Marjut Kauppila
dosentti, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
TYKS, medisiininen sektori, hematologia ja kantasolusiirtoyksikkö
Freja Ebeling
dosentti, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
HUS, hematologian klinikka
Taru Kuittinen
dosentti,
sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
KYS, medisiininen keskus
Tarja-Terttu Pelliniemi
dosentti, kliinisen hematologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Fimlab-laboratoriot Oy
Eira Poikonen
LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
HUS, Peijaksen sairaala
Marja Sankelo
LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
TAYS
Anri Tienhaara
LT, kliinisen kemian erikoislääkäri ja vs. hematologian laboratorion osastonylilääkäri
Tykslab
Timo Siitonen
dosentti, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
OYS, medisiininen tulosalue
Kuva:
Panthermedia
